首都医科大学附属北京同仁医院 三级甲等

近日，北京同仁医院血管外科成功为一名70岁高龄的主动脉夹层合并肾功能衰竭的透析患者实施了体外“开窗”支架血管腔内修复术。

患者病情复杂传统手术面临困境

主动脉夹层是由于各种原因导致主动脉内膜撕裂后，循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层，在动脉内形成真、假两腔，病死率极高，与心梗、急性肺动脉栓塞被称为“三大猝死病因”。

这位患者两周前在外院透析期间突发血性胸水，出现主动脉夹层，因患者合并高龄、慢性肾脏病5期、高血压3级和肾性贫血等多种高危因素，当地医院无法处理，转诊到北京同仁医院血管外科。

接诊后，郁正亚教授团队仔细分析了患者的CTA影像资料，发现问题并不简单，患者主动脉夹层第一破口位置距离左锁骨下动脉不足1.5cm，而足够的锚定区长度是保证此类手术成功，术后不发生I型内瘘等严重并发症的关键。更大的问题是，该患者为透析患者，而左锁骨下动脉恰好是患者透析使用的自体动静脉内瘘的供血动脉。若覆盖左锁骨下动脉，虽可获得足够的锚定区，但需要牺牲掉患者左上肢赖以生存的“生命线”，且可能影响脊髓供血动脉，增加术后截瘫风险。

无足够的锚定区，就需向近端延长锚定区，如何延长锚定区成为血管外科面临的现实问题。延长锚定区的方法可选择胸主动脉支架体外“开窗”、原位“开窗”及左颈总动脉左锁骨下动脉转流术（覆盖左锁骨下动脉）。另外，夹层远端存在第二裂口，且远端锚定区血管重塑不佳，需延长远端锚定区覆盖第二枚支架。

创新术式覆膜支架体外“开窗”

由于该患者高龄且伴发多种疾病，难以耐受左颈总动脉左锁骨下动脉转流术等杂交手术，加之患者肾功能衰竭无法中断透析治疗，为减少手术操作时间及左锁骨下动脉隔绝时间，经过全科医生讨论研究，决定为患者实施主动脉夹层支架体外“开窗”腔内修复术。

体外“开窗技术”是一项复杂而精细的新技术，根据术前精密测量的血管数据在预置覆膜支架上预先开出一个或多个“窗口”，再回装入支架输送系统，然后在手术中将所开的“窗口”精准地对合到目标血管开口上，从而保留目标血管的血流。

为了确保手术成功，尽可能降低并发症发生，血管外科制定了详尽周全的治疗方案，对患者进行全面的评估，通过放射科获取了患者全部DICOM原始影像文件，进行主动脉三维重建，反复研究主动脉夹层形态，对覆膜支架的口径、长度、“开窗”位置、“窗口”大小等都做了精确的测量。同时，在体外利用废弃支架反复进行了“开窗”和“回装”演练，以便为术中为患者量身定做这枚特殊的“开窗血管支架”。麻醉科医生也为患者术中确保血流动力学平稳做了精心的准备，血液透析中心及ICU为患者围手术期保驾护航。万事俱备，箭在弦上。

精准对接手术顺利完成

手术中，谭正力主任医师首先经左肱动脉及右股动脉穿刺造影，再次全面评估胸主动脉夹层破口部位及长度，助手姚辰亮主治医师按照术前测量值将DSA导管机精确调整好角度。谭正力医生首先将主动脉覆膜支架自鞘管取出，依术前的设计在特定的位置进行打孔“开窗”，随后在姚辰亮和蔡志文医生的协助下将支架原位重新装回鞘管内。第二枚主动脉覆膜支架自股动脉穿刺点导入，于降主动脉正常锚定区释放支架以封闭第二破口。经导丝交换已“开窗”支架，经过定位、选择后，将“窗口”与左锁骨下动脉精准对接。造影显示弓上三支血管显影良好，血流速度快，支架近远端未见内瘘，手术顺利结束。

此次手术前后总耗时90分钟，患者仅在腹股沟区遗留不足1cm的小穿刺口。手术后患者左前臂内瘘震颤良好，功能正常，顺利接受透析治疗。之后经过一系列的治疗和精心护理，目前患者已经康复出院。

主动脉覆膜支架体外“开窗”技术具有疗效确切、手术风险低、创伤小、出血量少、恢复快等优点，且不增加患者总体治疗费用，是现今血管外科发展最快，难度最高的微创手术之一。首都医科大学附属北京同仁医院血管外科郁正亚教授团队在缺少专用影像工作站及大型血管造影机的条件下，熟练掌握并顺利完成支架“开窗”技术，实现了腔内治疗技术水平的又一次重大突破。未来，随着首都医科大学附属北京同仁医院亦庄院区“杂交”手术室的投入使用，将会使复杂主动脉夹层以及主动脉瘤患者得到更好的治疗。

图文丨血管外科蔡志文郁正亚