广州医科大学附属肿瘤医院 三级甲等 公立医院

疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关，或其带来的不愉快的感觉和情感体验。

癌症患者的疼痛可以是癌症直接引起的，癌症治疗（化疗、放疗、手术）相关的，也有患者本来就有的非癌症疼痛（如痛风等）。

生理上：疼痛是身体发出的一种“求助信号”，“忍痛”会使身体持续处于“戒备状态”，影响神经和激素的调节，长期忍痛可以导致神经系统的痛觉敏感化，即“无中生有的疼痛”，对身体有害无益。

心理上：慢性疼痛甚至会影响患者的心理，出现焦虑、抑郁、睡眠障碍等，甚至造成个人性格的改变，严重时可造成自杀倾向。

许多人因为担心止痛药的副作用而忍痛，实则因小失大，止痛药的副作用轻微且可较好缓解。而一般的止痛药都没有成瘾性，大量临床数据证明，长期按时口服阿片类药物（如吗啡）不会产生精神依赖（即成瘾）。

据调查，约80%的晚期癌症患者承受着剧烈的疼痛，持续的疼痛对患者身体、心理都是巨大的折磨，因此，科学合理的止痛治疗非常必要。

有益于改善患者生活起居的各个方面，提高生活质量；

有助于改善患者的体质，提高免疫力，以便争取更多的治疗机会；

给予患者及家属坚持治疗的信心，让患者有尊严地生存。

疼痛强度评估：

疼痛病史评估：

疼痛的部位、牵涉痛的位置以及有无放射痛

疼痛强度：过去24h和当前、静息时和活动时

疼痛对活动的影响：日常活动、情绪、行走能力、工作能力、与他人之间的关系、睡眠、食欲和爱好

时间：发作时间、持续时间、过程、持续性还是间断性

疼痛性质：

皮肤、肌肉、骨骼的躯体性疼痛常表现为酸痛、刺痛、波动性疼痛和压迫性痛

内脏器官的疼痛常表现为咬蚀样痛、痉挛痛、酸痛、刀割样痛

神经病理性疼痛常表现为烧灼样痛、刺痛、电击样痛、难以言表的痛

6）疼痛的加重和缓解因素

7）疼痛伴随的其他症状

8）目前的止痛治疗方案：止痛方式、用药剂量和频率

9）目前的疗效：疼痛缓解程度、依从性、药物不良反应

10）既往的止痛治疗方案：疗效、持续时间、停药原因及不良反应

首选口服，60分钟达到最强作用，方便服用及剂量调整，患者依从性较高；

其次可选用透皮贴，每贴可持续释放药效3天，但会受洗澡、出汗的影响；

有创的方式为静脉注射（15分钟达到最强）、镇痛泵（患者自行控制剂量释放）、皮下注射（30分钟达到最强）等，但给药时也会带来额外的注射疼痛。

根据肿瘤的疼痛评估可分为轻、中、重三个程度，初次止痛治疗时应选择对应阶梯的止痛药物，疼痛加重时可直接跨阶梯给药，无需逐阶梯升级。

1）按照具体药物规定的时间间隔，到点服药（一般为控释/缓释剂，即长效药），如每6h，每12h，每24h等，有助于保证始终稳定、有效的血药浓度，保证持续的止痛效果。如果距离下次服药时间点不足1小时的时候出现了疼痛，可提前服用，后面的时间点也依次提前或调整剂量。

2）当两次服药的间隔期间出现爆发性疼痛时，可加用速释类即短效止痛药，并根据补服的短效止痛药剂量换算成长效止痛药剂量，在下一个时间点服药时对长效止痛药加上对应的剂量，即“剂量滴定”。

3）一般癌痛的发展与肿瘤疗效息息相关，起初时应连续规律服药，待治疗起效、肿瘤控制效果较好时，或疼痛长期控制良好，不再出现爆发痛时，再试行减药、逐步停药。

疼痛的感知存在个体差异，应该根据患者的病情、疼痛性质、止痛效果及耐受程度等制定个性化用药方案（药物、方式、剂量），并及时根据患者的反馈进行调整。

关注止痛治疗后疼痛的缓解程度及机体反应情况

注意止痛药物与其他药物的相互作用

尽可能减少药物不良反应，如：恶心呕吐时加用止吐药，溃疡时加用护胃药，便秘时加用通便药等。

非阿片类药物，适用于轻度疼痛（1-3分），具有封顶效应。1）对乙酰氨基酚：肝功能异常者慎用。2）非甾体类抗炎药：布洛芬、萘普生、塞来昔布、双氯芬酸钠等。心脏疾病、肾功能不良、胃肠道不适、出血风险和血小板偏低的患者慎用。

弱阿片类药物，为国家管控药物，适用于中度疼痛（4-6分）。如：可待因、曲马多、氨酚羟考酮等，药效4-6小时，可与非甾体类药物联用，以减低弱阿片类药物的剂量。

不足之处：

存在“天花板效应”和“极量”限制，即药物达到一定剂量后，继续增加剂量不能增加疗效，反而增大毒副作用。

容易产生耐受性，通常使用1个月后需更换为强阿片类药物。

副作用主要有便秘、瘙痒、头晕、嗜睡等，可相应地使用通便药、抗过敏药处理。

强阿片类药物，国家管控药物，适用于重度疼痛（>6分）。

1）吗啡片、吗啡注射剂：数分钟起效，药效4-6小时，适用于爆发痛，可进行剂量滴定，再换算为长效止痛药量。

2）吗啡缓释片、羟考酮缓释片：药效12小时，禁止掰开、砸碎、研磨服用。

3）芬太尼透皮贴：药效72小时，体温升高促进药物释放，发烧时应特别留意。

4）主要不良反应有便秘、恶心呕吐、头晕、嗜睡、瘙痒、呼吸抑制等，可相应地使用通便药、抗过敏药处理，注意避免药物过量。

抗抑郁药、抗惊厥药等，常与阿片类药物联用，其镇痛效果与抗抑郁作用无关，剂量及起效时间均不同。

皮质类固醇：用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处理。

外用药物，如5%利多卡因贴片等。

1.认知训练：心理调节，分散注意力，放松训练等

2.按摩，热敷和/或冷敷，针灸或穴位按压，经皮神经电刺激（TENS）等

3.提供睡眠、沐浴和行走方面的支持，放慢活动步调，调整更舒适的体位等

4.适当的运动和功能锻炼

供稿：内科三区刘美媛班柳娴