广州医科大学附属肿瘤医院 三级甲等 公立医院

（白百何、吴彦祖主演的电影《滚蛋吧！肿瘤君》）

淋巴瘤是如何发生的？

正常情况下，构成人体的免疫屏障的细胞大致分为淋巴细胞、树突状细胞、NK细胞（自然杀伤细胞）、巨噬细胞、中性粒细胞等，其中淋巴细胞大致分为T淋巴细胞和B淋巴细胞，两者均正常起源于骨髓的具有多种细胞分化功能的造血干细胞。而后，T细胞随血液到达胸腺中发育，B细胞留在骨髓中发育，当发育成熟后均各自离开发育场所，迁移到淋巴结和周围淋巴器官中（如扁桃体、脾脏、肝脏、胃肠道淋巴组织），当各种致病因素进入人体或体内细胞衰老、恶变时，上述两类细胞会大量增殖、分化，发挥免疫功能杀伤功能。整个过程可以形象地概括为：练兵、驻军、探查敌情、武装、歼敌。适当的免疫激活可能会伴随一些症状：如发热、咽痛、流涕、肌肉酸痛、淋巴结肿大等。过度的免疫激活则可能发生过敏反应，如皮肤瘙痒、红疹、喉部水肿、关节疼痛等。

淋巴瘤是由于淋巴细胞在发育成熟过程中出现了异常，而转变为过度增殖且具有侵袭其他器官、系统能力的恶性肿瘤，其病因可能是多种因素的共同作用，例如：

①遗传因素：淋巴瘤患者的一级亲属同患淋巴瘤的概率较正常水平高5倍。

②环境因素：人体长期暴露于苯、亚硝酸盐（多见于腌渍类食品）。

③病毒或其他微生物感染：如感染EB病毒与霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤有关；艾滋病毒感染者因免疫缺陷更容易患上高度恶性的B细胞淋巴瘤和一些特殊类型的淋巴瘤；幽门螺旋杆菌的感染则与胃边缘区淋巴瘤相关。

④异常的免疫调节：先天性免疫缺陷者、艾滋病毒感染者、器官移植者、自身免疫病患者（如系统性红斑狼疮、干燥综合征、风湿性疾病等）因长期免疫功能异常较普通人或其他疾病患者更容易患淋巴瘤。

2.淋巴瘤的诊断过程是怎样的：

淋巴瘤的症状一般无特异性，大致分为全身症状和局部组织、器官受累症状。

全身症状：当淋巴瘤恶性程度较高或患者肿瘤负荷较大时，常常出现发热（体温>38℃）、盗汗、体重下降（半年内体重下降≥平时体重的10%），部分病例伴有皮疹、瘙痒等。

局部组织、器官受累：多表现为浅表淋巴结无痛性或疼痛不明显的进行性增大（多见于双侧的颈部、下颌、锁骨上、腋窝、腹股沟等部位），也可内脏周围淋巴结增大，当侵犯肝脾时可出现肝脾肿大，侵犯骨髓时可出现外周血细胞数量、形态及功能异常。

部分特殊类型的淋巴瘤容易与其他疾病相混淆，如原发纵膈淋巴瘤可表现为胸闷气促、刺激性咳嗽；原发中枢淋巴瘤可表现为头痛头晕、肢体感觉及活动异常；原发胃肠或其他内脏的淋巴瘤则表现为局部疼痛或不适感。

由于淋巴瘤起病隐匿且症状多无特异性，因此上述症状久治不愈、进行加重或反复出现的患者应进行充分的体格检查及下列实验室或辅助检查：

①：通过既往病史/外院资料了解淋巴结肿大发生时间及有无诱因，检查淋巴结或肿物的位置、大小、质地、活动度、与周围组织关系、是否有红肿及压痛等。

②：实验室检查应关注患者血常规/外周细胞分类及形态，肝肾功能、心功能等，β2-微球蛋白及乳酸脱氢酶（LDH）的升高能较好反应淋巴瘤的肿瘤负荷情况。EB病毒及其病毒载量的检测对于某些类型淋巴瘤的病情及疗效、预后评估有重要价值。对于明确传染病病史的患者（如乙肝/丙肝、艾滋）完善病原学检查及病毒载量，必要时需一并治疗传染病。

③：影像学用于淋巴瘤的分期，推荐PET-CT进行全身病灶检查，若条件受限可选用CT平扫+增强、头颈部检查建议使用MRI平扫+增强。

④：组织活检对明确淋巴瘤分型及指导治疗、预后至关重要，尽可能行组织活检，并完善免疫组化，必要时加做荧光原位免疫杂交（FISH）。经评估恶性程度较高或常合并骨髓、中枢侵犯的淋巴瘤，需行骨髓穿刺或活检以完善骨髓形态学/组织学、分子遗传学检查，或行腰椎穿刺明确是否合并中枢神经系统侵犯或行鞘内注射化疗药物用于防治中枢受侵。

3.淋巴瘤的治疗如何开展？

除了个别疾病分期较早、病理类型较好的淋巴瘤可采取随访观察、放疗、抗病原微生物等治疗外，大部分的淋巴瘤均以化疗为主，联合靶向治疗、免疫治疗。淋巴瘤患者经化疗，其缓解率及治愈率因病理类型及分期、患者本身体能情况而不同，如对于体能较好、年轻、疾病早期的弥漫性大B细胞淋巴瘤患者，治愈率可达70%左右，而体能差、年老、晚期的患者则治愈率在30%左右，甚至更低。

化疗的具体方案应根据病理分型、分期、患者年龄及体能，再结合指南和患方意愿制定，治疗过程中要注意防治化疗引起的肿瘤溶解综合征、药物过敏反应、心脏毒性、消化道反应、骨髓抑制及其他副作用。对于免疫治疗的病人应定期监测各类器官功能（心脏、肺、甲状腺、胰腺、垂体），留意器官免疫性损伤的症状，及时发现并处理免疫治疗引起的不良事件。

经化疗未能缓解或持续进展的病人应及时调整化疗方案，或联合其他靶向药物、免疫治疗（PD-1抑制剂、CAR-T）、联合放疗等方法；经过化疗能达到临床完全缓解的病人，若条件允许，必要时行造血干细胞移植以减少淋巴瘤复发风险。

供稿：内科三区陈文晟何人可