中南大学湘雅二医院 三级甲等 公立医院

今年春节前，来自湖南省长沙市54岁的谭先生，无明显诱因出现右上腹胀，无腹痛及其他不适，所以当时并未在意。但腹胀越来越重，以至于少量进食后都感觉胀得无法入睡，遂在子女陪同下来到长沙市内某医院就诊，完善CT检查。查后发现，整个胰腺已经变成一个巨大的肿瘤，约17×9cm大小，压迫胰腺后方的腹腔干和肠系膜上静脉，超声内镜穿刺病理提示为腺癌。谭先生在该医院前后接受了一共5次化疗，但复查CT后结果令人失望，肿瘤不但没有缩小，而且体积有增大，于是谭先生来到湘雅二医院门诊就诊。

周江蛟医师接诊后，经过细致查体和影像学资料评估，结合病史，考虑谭先生的此“胰腺癌”并非彼“胰腺癌”，常说的彼“胰腺癌”是胰腺导管腺癌，恶性度高，而谭先生的此“胰腺癌”极有可能是恶性度较低的主胰管型胰腺导管内乳头状黏液肿瘤(intraductalpapillarymucinousneoplasm，IPMN)，虽然肿瘤体积巨大，但是由于恶性度较低，生物学行为较好。如果能够切除，则预后相对于单纯化疗，肯定要好得多，有可能治愈。周江蛟医师请示黄生福教授后，黄教授也建议将患者收入院。

谭先生住院后，完善了术前检查。周一下午，胆胰外科全体医生集中讨论谭先生病情。刘威主任认为，患者肿瘤体积巨大，虽然压迫肠系膜上静脉及腹腔干动脉，但由于IPMN属于低度恶性，因此有很大可能能够将血管从肿瘤完整剥离，不能放弃对患者的手术治疗。刘国利教授认为，医生应当为患者争取最后一丝救治的机会，不能因为难度大而抛弃患者。建议手术，同时建议手术时逆行切除肿瘤，先将脾脏和胰尾掀起，再逐步向胰头切除。文宇教授表示，患者手术难度大，需行全胰切除。但手术的同时，应当考虑患者术后全胰切除的复杂管理。结合患者术前影像学表现，似乎在靠近十二指肠处尚有一点正常胰腺组织，应当尽量予以保留，以利于患者术后的血糖控制，术前可用超声内镜检查一下是否有部分正常胰腺。黄生福教授结合了各位教授意见，认为患者手术方式应当考虑全胰十二指肠切除+脾切除，当是否能保留部分胰腺和十二指肠，需术中探查后再决定，总的原则是先保证根治，再保护功能。

大家统一意见后，在术前给患者完善了超声胃镜，确实提示靠近十二指肠乳头下方有部分胰腺是正常的。为了保证手术平稳进行，黄生福教授在手术日只安排了谭先生的一台手术，预留了充分的时间。手术开始，为了减少患者的创伤，黄生福教授选择了上腹正中切口入路。该入路无需离断患者腹部肌肉，相对于横切口和人字形切口，对患者术后腹壁功能具有很好的保护。但该术式对于医生游离脾脏和胰尾增加了极大的难度。但为了患者利益最大化，黄生福教授和周江蛟医生克服困难，在手术中先游离脾脏及胰尾，再将胰尾掀起，逐渐向胰头侧游离，直至脾静脉根部和肝总动脉起始部。如刘威主任术前估计的一样，肿瘤只是压迫，并未侵犯两只重要血管，血管均安全从肿瘤表面剥离。肿瘤同十二指肠和正常胰腺分界不清，黄生福教授庖丁解牛，硬是将二者之前的游丝间隙分离出来，完整切除了全部的瘤体，并保留了十二指肠及剩余的正常胰腺。患者避免了行胰十二指肠切除术，减少了手术创伤，也避免了术后胰漏、胆漏、胃肠吻合口漏的并发症。手术完成后，谭先生家人喜出望外，原本的毫无希望，变成了不但可以切除，而且还能保留了十二指肠和部分胰腺。患者术后恢复也非常顺利，血糖控制满意，空腹C肽检测也提示保留了部分胰岛细胞功能，不到两周已顺利出院。

据刘威主任医师介绍，IPMN是一种较少见的胰腺囊性肿瘤，由于对其认识不足，以往多诊断为慢性胰腺炎或黏液性囊腺瘤。其起源于胰腺导管上皮，呈乳头状生长，分泌过多的黏液，引起主胰管和(或)分支胰管进行性扩张或囊变。IPMN好发于中老年人，最多见于6o～7o岁，男女之比约2：1。临床症状和体征取决于导管扩张的程度和产生黏液的量。可表现为上腹部疼痛、乏力，也可因胰液流出受阻产生慢性胰腺炎甚至急性发作的临床表现。肿瘤可局限性生长，也可沿主胰管或分支胰管蔓延，导致相邻的主胰管或分支胰管进行性扩张。扩张的导管内分泌大量黏液，位于胰头及钩突区的肿瘤可突入十二指肠，使黏液从扩大的十二指肠乳头流入肠腔。显微镜下可见肿瘤内有无数的小乳头，表面覆以柱状上皮，上皮分化程度差异较大，可从不典型增生到乳头状腺瘤或腺癌，也可混合存在。但是IPMN即便癌变，相对于俗称“胰腺癌”的导管腺癌，恶性度较低，对待这样的患者，外科医生要争取为患者争取手术根治切除的机会。

来源：胆胰外科