首都医科大学附属北京同仁医院 三级甲等

近日，北京同仁医院血管外科在亦庄院区杂交手术室为两名尿毒症合并急性主动脉综合征的患者实施了CTADSA3D融合技术导航下的胸主动脉腔内血管修复术（TEVAR）。这是首都医科大学附属北京同仁医院首次将术前CTA3D影像融合技术运用于实际临床中，体外支架精确开窗，体内精准定位，大大减少了术中造影剂的用量，缩短了手术时间。

关于“急性主动脉综合征”

急性主动脉综合征是一种大血管的急症，其病理变化包括主动脉壁内血肿、贯通性主动脉溃疡、主动脉夹层等，严重危及患者生命。其破口向内膜破坏可引起主动脉夹层，真假腔形成，影响内脏动脉、脊髓或肢体供血，向外膜方向破坏则引起主动脉瘤或假性主动脉瘤，随时有破裂的风险。

第一位患者是83岁高龄的女性，合并高血压与尿毒症，规律透析10年，近期发现贯通性胸主动脉溃疡。胸主动脉穿透性溃疡直径大于2cm或瘤颈部直径大于1cm均需干预治疗，否则易破裂或演变为主动脉夹层或壁间血肿。

接诊后，郁正亚教授团队仔细分析患者的CTA影像，发现该患者不仅溃疡直径已大于2cm，深度也超过了1cm。溃疡距离左锁骨下动脉约1cm。若行传统的TEVAR手术面临近端锚定区不足，必然会引起I型内漏。患者需应用左上肢内瘘规律透析治疗，左锁骨下动脉必须保留。向近端延长锚定区，还要避免覆盖左颈总动脉，否则容易导致术后脑梗发生。经过全科室医生讨论研究，确定了体外“开槽”的方案，即预先于体外释放支架，在精确测量的支架位置上沿支架边缘去除一小部分覆膜结构，再回装入支架输送系统，然后通过术中定位将开槽部位精确对位于左锁骨下动脉开口，从而达到向近心端延长锚定区，保留左锁骨下动脉又不覆盖左颈总动脉的目的。此种手术快捷安全，对患者全身影响小，极适于此种高龄合并多种疾病的患者，但术中需要较高的定位技巧。

术中如何获得精确定位是该手术的关键。以往需通过穿刺左肱动脉，反复造影明确角度及位置，术中造影剂用量多，射线量大。而首都医科大学附属北京同仁医院亦庄院区的杂交手术室具备术中开展3D导航技术的条件，于是，血管外科团队在放射科、医工处的配合支持下，成功开通两区PACS系统与杂交手术间3D工作站的影像互传，术前即将该患者CTA影像自崇文门院区调入手术间工作站并进行3D重建。

手术在麻醉医生的保驾护航下有条不紊的展开，血管外科谭正力副主任主刀、姚辰亮、缪鹏医生一旁协助。根据术前测量结果，将支架预先于体外释放，并在设计好的部位进行开槽，顺利回装支架。术中利用杂交手术间造影剂再次对患者进行3D平扫，并与术前调入的CTA影像进行了完美的融合，应用融合的影像进行3D导航，指引主动脉支架至左锁骨下动脉部位成功释放。释放支架后造影左锁骨下动脉显影良好，主动脉溃疡完整隔绝。通过腔内缝合的方式封闭股动脉穿刺点，仅在患者体表留下不到1cm的穿刺点。手术用时1个半小时。手术后第二天，患者顺利通过由左锁骨下动脉供血的原内瘘进行透析，两天后平安出院。

第二位患者是64岁老年透析患者，使用左上肢内瘘透析，因肢体肿胀于外院就诊时发现中心静脉闭塞，拟对其进行球囊扩张及支架治疗时发现主动脉夹层，因担心扩张引起夹层破裂终止治疗。患者胸主动脉夹层发生于一年前，曾经就诊于多家医院，均因尿毒症、冠心病、高血压等多种伴发疾病，没有得到有效治疗。胸主动脉夹层就像一颗定时炸弹，随时威胁患者的生命安全。

当患者来到北京同仁医院血管外科郁正亚主任门诊时，郁主任仔细分析了患者的情况，认为存在手术治疗的可能性，随即安排患者住院。患者CTA提示胸主动脉夹层，病变处胸主动脉直径超过5cm,已经达到主动脉夹层动脉瘤诊断标准。破裂直径1.09cm,距离患者赖以生存的透析通路供血动脉左锁骨下动脉距离仅1.05cm，又是一例锚定区不足的患者。患者夹层已经累及腹腔干动脉及肠系膜上动脉，两者均为假腔供血，再次增加了治疗难度。同时还发现患者左颈内静脉长期导管已经引起左头臂静脉闭塞，这也是引起肢体肿胀的原因。闭塞处后方为主动脉弓破口处，如直接针对闭塞进行扩张及支架置入，有引起主动脉夹层破裂的风险。

血管外科团队为该患者量身定制了手术方案，决定手术分为两次进行。第一次治疗胸主动脉夹层，第二次处理头臂静脉闭塞。由于患者尚存在部分肾功能，不愿意使用过多的造影剂，血管外科团队决定再次使用3D影像融合技术为患者支架置入进行精准导航，减少术中造影剂的用量。为保障患者手术安全，在医务处的协调下，为该患者组织了院级病历讨论。

手术开始了，血管穿刺置鞘，支架体外释放，体外开窗，体外回装支架，3D影像融合，支架体内精准定位释放，整个过程一气呵成。当最终造影显示锁骨下动脉完美显影、胸主动脉夹层封闭、腹腔干动脉及肠系膜上动脉供血良好时，大家悬着的一颗心终于落下。3天后，专家团队再次为其手术，拔除左颈内静脉长期透析导管，血管腔内开通左头臂静脉闭塞，左上肢水肿随即消退，左上肢动静脉内瘘也恢复了使用。目前，患者已经顺利出院。

主动脉覆膜支架开窗或开槽术是血管外科领域难度最高的微创手术之一。随着北京同仁医院亦庄院区杂交手术室的投入使用，血管外科郁正亚教授团队已经成功开展多例此类手术。当精湛的技术与先进的设备完美结合，同仁血管外科的手术品质不断升级，今后将为更多主动脉夹层及胸腹主动脉瘤患者提供更好的治疗。

图文丨血管外科姚辰亮，郁正亚