浙江大学医学院附属第二医院 三级甲等 公立医院

摸到一颗淋巴结，怎么办？要不要紧?会不会是淋巴瘤？血液内科门诊经常会碰到因为淋巴结肿大而前来就诊的焦虑患者。

淋巴结每个人都有，是人体正常的免疫防御系统人体的淋巴结呈卵圆形或肾形，直径约210mm，大小不一，分布全身各处的淋巴通道上。大淋巴结主要密布在颈部、腋下、腹股沟与肠系膜等处。内脏的淋巴结多沿血管排列或位于器官门脉附近。全身淋巴结数量十分可观，约有500600个，严密监视淋巴管道及过滤淋巴液，清除异物或参与免疫反应。所以，能摸到1cm左右的淋巴结一点儿也不奇怪。

怎样的淋巴结，恶性可能性大？

除外一些少见的疾病，淋巴结肿大的原因大致可以分为三种：

1、淋巴结炎：局部感染所引起

淋巴结全身分布，是人体重要的免疫器官，也是抵抗局部感染的一道重要防线。比如牙周炎时会伴有颈部淋巴结肿大，感染消退后淋巴结肿大随之消退，这也是淋巴结肿大最常见的原因。

长期慢性炎症刺激导致淋巴结反应性增生，例如口腔炎症、慢性扁桃体炎、慢性盆腔炎，局部淋巴结增大后不能恢复正常大小，体积较正常的淋巴结稍大，但是经年不变化，呈良性表现。

2、淋巴结结核：结核杆菌感染

结核杆菌经口腔或支气管、肺波及至淋巴结，需按照结核病治疗。

3、恶性肿瘤

一是其它脏器肿瘤扩散至淋巴结，俗称恶性肿瘤转移；二是淋巴系统的恶性肿瘤，比如淋巴瘤。

理论上来说，淋巴结的良恶性触诊是有差别的。良性的一般有触痛、活动度好、质地软（摸摸自己的耳垂）；恶性的一般无疼痛、活动度差、质地韧（摸摸自己的鼻尖）。一般而言，短时间内迅速增大的淋巴结，几处淋巴结融合，或者伴随有其它明显的症状，如体重明显减轻、盗汗（夜间睡觉汗湿睡衣）、大片的皮疹和不明原因的发热。恶性的可能性高。

淋巴结肿大怎么办？

淋巴结肿大常规的检查是血常规、加或不加做凝血功能、血生化、炎症因子指标等以及浅表淋巴结B超。如果血常规就有明显异常，医生会表情严肃地立即开住院证。如果血液指标都正常，B超检查也提示淋巴结并不是很大或者呈梭形，也没有其它的症状，那么建议随访。

医生真没有火眼金睛，面对肿大淋巴结的到底是个什么东东一样非常纠结，最直接最暴力的办法就是：挖出来、剖开来瞧瞧。那么，怎样的淋巴结可以“挖出来瞧瞧”呢？

需要有一定的大小。如果淋巴结太小，建议回家观察，自行消退了最好或者定期（间隔23个月）复查B超观察是否有明显变化，有时考虑到淋巴结附近有炎症也会开口服的消炎药物。

有人认为1.0cm*1.0cm（花生米大小）以上可以操作，有人认为2.0cm*2.0cm（小核桃大小）以上才有意义，太小的淋巴结没法处理。

淋巴结每个人都有，是人体正常的免疫防御系统

如果淋巴结增大到一定程度，就有两种方案可以选择：

一是外科手术，直接把淋巴结取出来活检。

这是最传统的方案，也是血液科医生喜欢的方案。好处是可以取下较多的样本进一步做病理检查，不利之处毕竟是手术，需要安排住院和一定的等待时间，在外露皮肤上会留下明显疤痕、对某些部位淋巴结（例如位于腹腔深部）操作困难等等。

二是B超或CT引导下的穿刺。

有利之处是方便简洁、部分可以在门诊操作、创伤小、深部的淋巴结也可以操作。不利之处是取出的组织太少，可能会造成下步诊断困难。

B超穿刺最多的就是浅表淋巴结，如颈部、腋下、腹股沟的淋巴结，在门诊就可以进行，由影像科医生或专科医生操作，常规的血液检查排除禁忌症，医生开单付费预约即可。CT引导多用来穿刺腹腔内等深部淋巴结，由于位置较深，创伤风险更大，所以一般需要短期住院检查，操作完毕后，需要观察13天。

淋巴结的病理诊断

取出的淋巴组织样本进一步做免疫组化（确定是何种组织来源、是恶性还是良性的）。这时候手术切除活检的优势就显露出来，毕竟样本大，可以充分利用。如果是穿刺的一点点头发丝大小的样本，疑难的就难以判定了。

病理是诊断的金标准，而且一旦确定诊断后将决定下一步的治疗方案，所以必须要精益求精，做到万无一失。如果遇到疑难的诊断，外院的会诊甚至国际的远程会诊都是必要的。

同时，近年来，淋巴瘤的诊断已经精准到分子诊断，除了判定患者淋巴瘤的类型之外，还需要检测是否有影响预后的其它因素，预测患者的治疗效果并进一步确定长期的治疗方案。

确诊淋巴瘤后的治疗

即使诊断是恶性淋巴瘤，也不用感觉世界末日，请接受正规的治疗。淋巴瘤的初始治疗非常重要，标准的初始治疗方案可以极大延长患者的生存，否则会陷入快速复发耐药再次复发难治的恶性循环。

淋巴瘤的细胞起源可以从原始细胞、相对成熟细胞、到成熟的细胞，在此过程中，恶性程度逐步递减。大致分为惰性和侵袭性两种，惰性淋巴瘤病情进展缓慢，某些早期不需要任何治疗，等待病情进展后再进入治疗。某些淋巴瘤虽然表现为侵袭性淋巴瘤，但是有靶向性药物治疗，例如利妥昔单抗治疗弥漫大B细胞淋巴瘤，依鲁替尼治疗套细胞淋巴瘤等等，可以明显提升患者有效率和生存期。

需要警惕的是一小部分高危的淋巴瘤，例如类似于急性白血病的淋巴母细胞淋巴瘤、高级别淋巴瘤和双重打击淋巴瘤等等，需要高强度联合化疗及后续的造血干细胞移植，这部分患者进展非常迅速，并表现为耐药和快速复发，生存期短暂，是目前血液界有待攻克的难点之一，各种临床试验，靶向药物和免疫治疗的联合，希望可以改善患者的预后。

120万治疗淋巴瘤的是什么针？

这就是在血液肿瘤治疗领域具有突破性进展的CART技术。目前在中国，已经有两款CART产品上市，在业内已经是个相对成熟技术，毕竟，距离第一例CART技术成功治疗急性B淋巴细胞白血病的小姑娘Emily是9年前的事了，达到临床治愈的Emily每年都会在社交平台上发布一张笑容灿烂的近照。

120万人民币的CART产品阿基仑赛，2017年10月在美国获批，于2021年6月23日在中国正式获批。全球共有38个国家上市，截止到今年4月，应用了阿基仑赛的患者已经超过4600例。它的适应症：复发/难治的大B细胞淋巴瘤，包括弥漫大B细胞淋巴瘤、原发纵膈B细胞淋巴瘤、组织学转化的滤泡淋巴瘤和高级别B细胞淋巴瘤。本月，药明巨诺公司的CART产品瑞基奥仑赛也正式在中国获批，适应症一致，价格相似。

大B细胞淋巴瘤中最常见、发病率最高的就是弥漫大B细胞淋巴瘤。目前传统的免疫化疗手段可以使60%的患者达到临床治愈，一少部分复发患者可以通过挽救性化疗和自体造血干细胞移植再次达到临床治愈，最终剩余2030%患者才是需要攻克的难点。这部分患者也正是CART治疗的目标人群，无论是国内外指南，针对≥2次复发的患者，都把CART正式列入治疗方案选择。

2020年，国内首部淋巴瘤CART相关不良事件管理的专家指导原则出台，在国内有许多血液肿瘤中心已经很好地掌握了这项技术并开展了众多的临床试验。关于CART治疗疗效，2020年MolClinOncol有个荟萃分析，纳入11项CART在BNHL患者临床研究，总体有效率69%，完全缓解率49%。也就是说，针对晚期的难治或者复发的患者，有一半可以通过CART治疗达到肿瘤消除，这无疑是令人振奋的消息。当然，长期生存的数据还在随访中，从随访3年的数据看，持续达到完全缓解的患者有希望长期生存。

正如今年世界淋巴瘤日的口号一样：未来可期，不再等待！

近年来，肿瘤生物免疫治疗取得了突破性进展，Science杂志2013年将肿瘤免疫治疗列为十大科学突破之一，而不同于传统的LAK细胞、CIK细胞和CTL细胞，CART细胞是近年来发展的新一代肿瘤生物免疫治疗疗法。

浙大二院血液内科钱文斌教授团队几年来在该领域深耕，做了诸多原创性的工作：新型的携带PD1/CD28嵌合转换受体的CD19CART救治复发难治大B细胞淋巴瘤，文章相继发表于权威医学杂志临床肿瘤研究（ClinicalCancerResearch）和血液与肿瘤学杂志（JournalofHematology&Oncology）；合并乙型病毒性肝炎的淋巴瘤患者接受CART细胞治疗的安全性研究，发表于白血病（Leukemia）杂志；参与制订了CSCO恶性血液病指南中的CART细胞治疗指南，并与国内知名专家联手提出了淋巴瘤细胞因子释放综合征的新模型。

目前浙大二院血液内科在国家自然科学基金和浙江省重点研发计划支持下，与北京大学、温州医科大学、同济大学，杜克大学和解放军301医院合作，正在进行新型CART联合PD1单抗治疗复发难治弥漫大B细胞淋巴瘤的临床研究（NCT注册号：04381741），在已经完成评估的9例患者中，4例获得完全缓解，2例获得部分缓解，初步显示出了本中心CART细胞治疗的有效性和安全性。