首都医科大学附属北京朝阳医院 三级甲等

近期，首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称朝阳医院）心脏中心瓣膜病介入治疗团队，成功开展了一例体外膜肺（ECMO）支持下经导管主动脉瓣瓣膜置换手术（TAVR）。

患者因重度主动脉瓣狭窄合并严重心功能不全入住CCU（专门针对心血管疾病的重症监护病房）。心脏中心高度重视，在麻醉科、心脏超声科、放射科等多个临床科室大力支持下，该患者在VA-ECMO支持下顺利完成TAVR手术，术后急性心衰情况快速纠正，转危为安，顺利出院。

患者女性，73岁，体重50kg，因“活动后气短3年，加重伴端坐呼吸3天”就诊。患者3年前开始出现活动后胸闷气短，步行100米即可出现，伴乏力及双下肢水肿。曾就诊于北京多家医院，诊断为“主动脉瓣重度狭窄，心功能不全”。3天前患者上述症状明显加重，伴咳嗽、咳痰，伴端坐呼吸，就诊于朝阳医院急诊。

急诊诊断为“主动脉瓣狭窄（重度），急性左心衰，肾功能不全”。入CCU后，给予无创呼吸机辅助通气、强化利尿等治疗，但多次查BNP（脑钠肽）持续大于最高值，不能测出。

心脏中心主任苏丕雄、副主任刘兴鹏高度重视，联合各专业组研判病情。考虑患者为严重瓣膜疾病导致极低心排量诱发急性左心衰，心脏骤停风险极高，需尽快积极处理。但患者麻醉风险极高，难以耐受外科开胸手术。应与患者家属充分沟通，可考虑行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）挽救患者生命。因为患者极低心排量，麻醉科术前会诊考虑患者难以耐受常规插管全麻，同意围术期必须采用强有力机械循环支持，以降低麻醉和介入手术风险。

入院第3天行ECMO支持下TAVR手术，刘兴鹏到场指导。主任医师徐立带领瓣膜病介入团队局麻下穿刺左侧股动静脉，先置入ECMO辅助，以稳定血液动力学状态。之后，麻醉科顺利实施静脉镇静麻醉。然后，瓣膜病介入团队穿刺右股动脉及右肱动脉建立主副入路，导丝成功跨瓣。顺利完成球囊扩张，并根据球囊扩张情况结合术前CT测量结果，决定置入23mm瓣膜。由于心脏近横位，主动脉弓降部轻度3D弯曲，而且升主动脉瘤样扩张及瓣膜重度钙化，瓣膜跨弓及跨瓣艰难。反复操作圈套器辅助顺利跨瓣，0位释放瓣膜，并完成后扩。主动脉造影见微量主动脉瓣返流，跨瓣压差8mmHg。整个手术过程持续约90分钟。

术后患者完全清醒状态下安返CCU，但在ECMO支持下，仍难以减停血管升压药。予以快速补液治疗后，肺部啰音明显增加，呼吸频率增快。继续予以无创呼吸机支持，并经右股动脉置入IABP（主动脉内球囊反搏）进一步改善心功能。经上述处理后，患者血压渐趋于稳定，呼吸困难症状明显缓解，逐渐减停血管活性药物。

术后第一日拔除ECMO，第二日拔除IABP。复查心脏彩超提示左心室射血分数逐渐回升至53%，肺动脉压力降低至40mmHg。BNP指标持续降低至434pg/ml，肾功能逐渐恢复正常。双股动脉穿刺处伤口恢复良好，术后第三日患者转入普通病房，并很快顺利出院。

朝阳医院心脏中心在冠心病介入治疗，心律失常介入治疗同时，多年来常规开展先心病，心肌病和大血管疾病等结构性心脏病的介入治疗。在此基础上，在医院的大力支持下，心脏中心积极拓宽结构性心脏病介入治疗新领域。从2020年开始，心脏瓣膜病介入治疗团队大力开展TVAR等瓣膜介入治疗新技术，均取得了非常满意的治疗效果，无一例死亡。经导管瓣膜病介入治疗创伤小，术后恢复快，更适于高龄和外科中高危风险的患者。

朝阳医院心脏中心从成立伊始就坚持心内外科合一，近年来努力打造心血管复合治疗技术、心血管微创手术和心血管危重症救治等新名片，进一步强化了内外科合作。心内外科一体化的理念有利于从患者利益出发，为患者提供优化治疗策略。

心脏中心李闯