新乡市第一人民医院 三级甲等 公立医院

感控管理科

2021年4月，内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院东胜部新生儿科发生由肠黏附性致泻大肠埃希氏菌(EAEC)引起的感染暴发事件,共导致9名新生儿感染，其中3例死亡，为新生儿科感染防控敲响了警钟。

针对此次新生儿感染暴发事件，为提高医院感染暴发快速响应及处置能力，增强医务人员医院感染防控意识，及时自查自纠、查缺补漏，规范、及时、有效做好医院感染暴发事件防范和应急处置工作，最大限度降低医院感染暴发造成的危害。5月28日下午4:00，新乡市第一人民医院在新生儿病区开展了医院感染暴发应急处置演练。演练由主管院长魏秀丽统一指挥，感控管理科科长张有英现场指导，感控管理科、护理部、检验科、药学部、医学装备部、新生儿科等相关科室参加了演练。

本次演练背景设定为新生儿病区短时间内出现3例血流感染病例，均发热>38℃，使用PICC，置管部位局部有红肿，血培养均为肺炎克雷伯菌，

初步诊断为疑似医院感染暴发。演练内容主要有“科室上报、应急响应、现场处置、院外报告、总结分析”等应急暴发处置环节。

科室报告：15:50感控管理科接到新生儿病区主任王青霞电话，报告近期相继发现3例血流医院感染病例，培养结果均为肺炎克雷伯菌阳性，疑似医院感染暴发。感控管理科接到报告后，向医务处、护理部、检验科、药学部、医学装备部等相关部门进行情况通知，感控管理科专职人员到新生儿病区进行初步调查。

初步调查、启动预案：15:55感控管理科人员到达新生儿病区听取临床医师病情介绍，从环境、物表、人员、操作程序等环节进行评估，初步判断为一起医院感染暴发事件，向主管院长魏秀丽汇报，并再次通报相关部门，启动应急预案。

现场处置：感控管理科会同护理部、检验科、药学部、医学装备部等相关部门开展现场处置工作。指导科室隔离患者、专人护理、开展环境清洁消毒；根据需要进行护理人员人力调配；对患者周围环境进行采样；进行个案调查，分析传染源和传播途径，进行溯源工作。开展会诊研究治疗方案，积极救治患者；规范临床用药；根据临床科室需要准备相关医疗物资。

主管院长魏秀丽对演练进行了总结：本次为肺炎克雷伯菌引起的医院感染暴发，环境污染和手接触传播是造成感染暴发的主要原因。由于新生儿病区及时上报，院领导高度重视，及时启动感染暴发应急预案，及时组织专家进行会诊，采取积极有效的防控措施，感染很快得到控制，无新发病例，未引起严重后果。通过此次演练，体现新乡市第一人民医院对医院感染暴发事件的应急反应能力，不仅使科室医务人员熟悉了医院感染暴发的原因和处置流程，而且也是普及防止医院感染暴发知识的一次现场教学，使“人人都是感控实践者”的理念落实在日常诊疗活动中的具体体现。感控管理科将会定期组织医院感染暴发应急处置演练，切实保障医疗质量和医疗安全。