浙江大学医学院附属第二医院 三级甲等 公立医院

杭州网讯近日，55岁女子在医院做胸部CT意外却意外发现体内脾动脉瘤，进一步经检查竟发现9个脾动脉瘤面临有破裂风险。浙大二院血管外科陈兵主任为其实施介入治疗成功“排雷”，小创口巧治9个脾动脉瘤。

动脉瘤数量多位置刁血管外科精准“排雷”

“本例患者动脉瘤数量多，其次是生长位置复杂，不同于一般病例。”陈兵说，正常情况下腹腔干发自人体最粗的腹主动脉前壁，主要有三个分支：肝动脉、脾动脉和胃左动脉。但是杨女士存在解剖畸形，其脾动脉则是直接从肠系膜上动脉发出，腹腔干只有单根的肝动脉。且从肠系膜上动脉发出后不到1厘米的地方就有一个巨大的动脉瘤。

脾动脉沿胰腺上缘走向左侧，脾动脉在其行程中在胰腺的中段就早早地分出了两个分支，沿途至脾门又出现8个动脉瘤。所以在杨女士的脾动脉系统中一共有9个动脉瘤。患者最终选择了微创介入治疗手术，为此，陈兵主任制定了严密的手术计划和应急手术方案。

肠系膜上动脉是我们腹部小肠供血的主要血管，肠系膜上动脉一旦出现问题会引发肠子坏死。一般病人的脾动脉瘤与肠系膜动脉无直接关联，而此患者的治疗必须考虑对于肠系膜血管的干扰，肠系膜上动脉形态类似树根结构，肠系膜血管走形分别发出很多分支血管，每支血管分别供应一个区域的肠管，如果按正常的想法，我们对杨女士脾动脉最早的发起处进行结扎封堵，看上去动脉血就不会再进入。但胰腺血管、胃血管等也会通过侧支血管绕进脾动脉系统中，还是会继续给动脉瘤施加压力，因此要把所有可能引起动脉瘤灌注的血管全部封堵才能完成手术。具体到杨女士，由于肠系膜血管从主动脉发出角度较大，虽然从上肢穿刺手术似乎角度更顺利，但穿刺鞘比较粗大，还是选择从股动脉进行处理，手术操作比较困难，因为除了保证不能损害肠系膜上动脉，不能覆盖肠系膜上动脉分支血管以外，还要把治疗系统通过各种扭曲、翻转输送到靶（目标）血管进行操作，整个手术过程中要手法细腻，耐心，防止在操作过程中，因导丝、导管、血管鞘及各种刺激发生血管瘤术中破裂，不得不紧急开腹手术的风险。

脾动脉瘤：不容忽视的“沉默杀手”

陈兵强调，“老百姓对于瘤会感到特别紧张，会把瘤与实体肿瘤（癌症）联想在一起。但实际上动脉瘤只是血管扩张的结果，看起来是个肿块，并不是癌症般实体性的肿瘤。”

动脉瘤的治疗方式主要分为两种，一种是开放式手术，就是所谓开刀。将动脉瘤游离开后进行结扎、切除，或血管重建（人造血管或自体血管）。开放式手术创伤较大，特别是内脏动脉都比较深，创面比较大，而像脾动脉走形长，加上脾动脉与胰腺之间有很密切的关系手术创伤比较大。

第二种是微创介入手术，通常在股动脉穿刺进入血管腔内，由腔内进行治疗，创伤比较少，但是手术技巧要求较高，手术花费较大。

在谈到动脉瘤是否一定要治疗时，陈兵形象地将动脉瘤比喻成气球吹起来，大家知道气球是不可能无限膨胀下去，最终会破裂。但是每个气球的容积不一样，气球的材质也不同，所以每个气球何时破裂或哪一个地方破裂并不好掌握，动脉瘤也同样如此。并不是所有的动脉瘤都会破裂，不同动脉率从统计上讲有一定的几率和比例的。但是具体到个人，多大的动脉瘤会破，怎么破裂，破裂后什么症状等，仍有很多问题需要解决。因此，虽然内脏动脉瘤没有症状，感觉好像没有特别事情，但一定要请专业的医生协助判断风险，浙二医院陈兵主任团队已经建立一套可以对动脉瘤破裂风险预测的方法，取得了不少成果

“从当前血管外科界对动脉瘤的研究来看，对于内脏动脉瘤治疗标准尚缺乏指南性文件，但存在几个共识。”陈兵介绍：“通常临床医生将血管瘤直径大于两20mm做为界限，会建议患者治疗。在一些特殊情况如妊娠中或备孕妇女发现动脉瘤，需要积极治疗。因为妊娠期间体内激素作用会引起动脉瘤迅速扩张，非常容易破裂。因此不论大小，都建议治疗。还有假性动脉瘤，这和前面提到的动脉瘤还不完全一致，是血管壁结构完整性破裂，已经发生出血但被血管外膜或周围组织包裹，尚未完全破裂的情况，多数与外伤（打架、车祸、战伤等），特别是现在医学操作增多，因为医学操作引起的假性动脉瘤并不少见。因血管受到损伤，完整性受到破坏，所以破裂风险非常大，同样不分大小，建议发现就处理。另外发生在胰十二指肠、胃十二指肠区域的的动脉瘤生长迅速，易破裂，且增大的瘤体可引起局部压迫症状，也建议早期治疗。

陈兵提到，总体发生动脉瘤破裂的几率并不高，发生在胰十二指肠、胃十二指肠的动脉瘤破裂率最高；脾动脉破裂大约30%，肝动脉破裂率报道较高(约70%)，但死亡率并不高。

最后，谈到动脉瘤是否有预防措施，陈兵表示因为动脉瘤成因不明确，本身没有明确症状，因此很难预防，但发现动脉瘤不可怕，现有的技术及将来发展的更多新技术应对动脉瘤效果很好。基于目前认为动脉硬化和动脉瘤发生有密切相关，因此控制血压、血脂、血糖、适度增加运动等预防动脉硬化的措施都可以用于内脏动脉瘤。应定期体检，同时建议各个级别的体检中心应该增加血管疾病筛查的项目，如血管超声就是很好的技术，有经验的超声医生可以早期发现很多血管疾病的迹象，可以后期进一步明确检查。

一旦检查出内脏动脉瘤也不必紧张，请专科医生协助诊疗，明确诊断，明确动脉瘤的部位、形态、大小等以及需不需要治疗。“作为全国血管外科医师学会内脏动脉瘤组的副组长，我们做了很多的研究工作，目前在做一些前沿的探索性工作，目前可以通过一些创新的技术性手段来主动判断动脉瘤发生破裂的风险。希望能为为患者带来更精准的诊疗。”