濮阳市人民医院 三级甲等 公立医院

近日，濮阳市人民医院产科收治了一名特殊孕妇。孕妇36岁，孕35周，双胎妊娠，完全性前置胎盘伴胎盘植入，其前已经有4次剖宫产手术史，最近一次为2年前。来濮阳市人民医院前孕妇已经辗转几家医院，均因为风险太大不敢收治。1天前出现阴道出血，门诊医师与产科主任高湘玲结合后收住濮阳市人民医院产科病房。

高湘玲主任接诊后，结合孕妇的病史及超声情况，确诊为凶险性前置胎盘伴胎盘植入，及时安排孕妇进行MRI检查了解胎盘植入情况，结果显示为完全性前置胎盘并胎盘植入，侵及浆膜层，与膀胱关系显示欠清，这就意味着孕妇的胎盘很有可能侵入到了膀胱，手术很有可能需要切除部分膀胱，这个结果让患者和高主任都陷入了沉思。要选择最有利的手术方式，明确手术路径，把伤害降到最低。随组织超声科、介入治疗科、输血科、泌尿科、普外科、麻醉科及新生儿科进行多学科会诊，评估胎盘植入严重程度，制定了详细的手术方案，为手术的顺利完成做了充分准备。

手术前，介入治疗科为患者做了腹主动脉球囊预置入术，预防术中大量出血，泌尿外科给患者行了膀胱镜手术发现膀胱壁毛糙，考虑为胎盘植入所致，遂放置了输尿管双J管以避免术中输尿管的损伤，麻醉科黄守印主任和张华医师给予患者全身麻醉，同时邀请了经验丰富的儿科孙明华主任医师现场协助新生儿抢救。

考虑到孕妇有4次手术史，估计盆腔粘连严重，她们选择了下腹部的纵切口进入腹腔，打开腹腔后，腹腔内的情况也是令人吃惊，整个子宫表面布满粗大的蚯蚓一样的血管，膀胱和子宫前壁粘连，密不可分。为了避开子宫表面的血管，高主任选择了子宫底部做了“S”型切口，顺利娩出了2个女婴，新生儿反应良好。娩出胎儿后立即给予腹主动脉球囊加压，控制出血后再次探查宫腔，见胎盘覆盖除宫底外的整个子宫前后壁和子宫下段，植入严重剥离困难，强行剥离会造成更大的损伤，同时考虑到孕妇有6个孩子，已经完成了生育计划，在征得患者家属同意的情况下，高主任果断的决定给予患者行全子宫切除术。术中分离膀胱时发现子宫前壁和膀胱壁之间大量的血管纵横交错，但是因为腹主动脉球囊的暂时的血流阻断，为分离膀胱赢得了宝贵的时间，她们小心的把血管分离，结扎，推开膀胱，顺利的切除了子宫，术中出血约300ml，手术顺利，术后在产科团队的精心医治和护理下患者在术后第7天痊愈出院。

手术由主任医师高湘玲、副主任医师王敏、主治医师冯紫雅共同完成。

专家提醒：

凶险性前置胎盘是产科远期严重并发症之一，与剖宫产术史密切相关，有剖宫产术史的女性再次妊娠为前置胎盘发生率约1/20，约38.2%伴胎盘植入。凶险性前置胎盘发生率约0.31%～0.89%，并发症多，死亡率较高，产妇死亡率达7%。凶险性前置胎盘孕产妇常规行剖宫产术容易发生出血，产时、产后出血量大多超过1500ml，伴胎盘植入出血量可达3000～5000ml，给孕产妇身心造成巨大伤害。

要做好育龄妇女孕前及孕期宣教，做好避孕措施减少流产次数，同时建议初产妇尽量避免无指症剖宫产术，可在根源上降低凶险性前置胎盘的发生率。另外，针对高危孕妇，孕期诊断后建议选择实力强的综合医院进行规范化产检，择期住院分娩，充分术前准备，多学科联合治疗，会在很大程度上避免产后出血及减少孕产妇死亡等严重并发症。

综上所述，凶险性前置胎盘合并胎盘植入会加大孕产妇围产期风险，因此，产科医务工作者应加强产前宣教，最大程度降低剖宫产率，特别是无指征剖宫产率，有助于避免或减少凶险性前置胎盘合并胎盘植入的发生率，一定程度上可降低孕产妇围产期产后出血、DIC及失血性休克等严重并发症的发生，对改善围产期妊娠结局意义重大。