重庆医科大学附属第一医院金山医院 三级甲等 公立医院

千里求助

“你们那里可以治疗手肿吗？我的爷爷85岁了，可以做手术治疗吗？”

接电话的是重医附一院金山医院血管外科血透通路中心（以下简称金山血透通路中心）总务护士李春燕，对方的普通话虽然不流利，但她很快就判断出，这又是一个藏区患者。

2000公里外的日光城拉萨，多吉爷爷是一位透析患者，最近一段时间他的右手臂明显的肿胀起来。当地医院向患者家属推荐了金山血透通路中心。

电话接通前的惶惑不安，随着电话而逐渐消散。医院地址、就诊流程、处理方式、需要做的准备，电话那头都一一给予了详细的解答。

“我们已经接待了近五十名来自高原藏区的患者，相当部分患者和患者家属都是第一次离开西藏。”李春燕说，“我们也积累了一些经验，帮助他们做好出行前的准备，打通收治的‘绿色通道’。”

立竿见影

“又是中心静脉的问题。”造影结果出来，重医附一院金山医院血管外科傅麒宁副主任医师不由得皱起眉头。

患者家属除带来了多吉爷爷，还带来了多吉爷爷在拉萨的两个病友。经过初步检查，三个病人全都是中心静脉的问题。

中心静脉是指直接连接心脏的大静脉，是所有外周静脉的血液回流进入心脏前的最后一段通道。如果这个位置的血管出现问题，患者又建立了血透通路，很可能引起严重的肢体肿胀。

多吉爷爷就是这种情况。多吉爷爷右头臂静脉汇入到上腔静脉的位置出现了非常严重的狭窄，几乎就要完全堵死了。通过精准定位，金山团队在对狭窄病变进行球囊扩张后，植入了一枚支架。

支架植入后，多吉爷爷明显感觉到右上肢曾经因肿胀绷得发亮的皮肤不再紧绷，家属激动地打着电话跟远在拉萨的家人分享他的喜悦。术后第二天，多吉爷爷即办理出院返回西藏，离开病房时，他委托家人用藏文写了一封感谢信，表达了对金山团队的认可和感谢。

对症施策

多吉爷爷的两个病友情况则要复杂很多。一个病人是准备来重庆医科大学附属第一医院金山医院建立一个新的通路，以免除因为透析导管带来的种种不便和其他并发症的风险；另一个病人是已经建了一个瘘，但是因为流量不好一直没有使用，而现在用的透析导管也出现了功能不良。在评估之后，两位患者又都出现了中心静脉闭塞病变，从奇静脉代偿性回流。

“这两个患者的治疗方案是相对困难的。”傅麒宁医生说：“患者病情相对复杂，导致我们治疗处理方案存在一定的矛盾：有中心静脉病变如果建瘘，患者可能像多吉一样出现严重的肢体肿胀，但是如果患者内瘘的流量能够与目前形成的侧枝代偿，患者也不是完全没有机会建立内瘘。但患者来自藏区，往返重庆相对不便，使得我们在进行治疗方案决策时，还要考虑到尽量减少患者后续再干预的风险。”

为了给患者制定更合适的治疗方案，傅麒宁医生不仅带着团队对两位患者进行更详尽的评估，还与患者接受长期透析的拉萨市人民医院的医护人员进行了网络线上沟通会，了解当地医院的医疗条件和后续处理能力，也对各种不同治疗方案可能出现的结果和随访注意要点进行了沟通。

在与患者家属充分沟通之后，结合两个患者不同的实际情况，给患者制定了不同的处理方案。

“虽然同样是中心静脉闭塞，奇静脉代偿，但是代偿的能力是存在差异的。”傅麒宁医生介绍了两个患者处理方案的差异：“如果患者能够代偿，即便有中心静脉的闭塞，患者也可能不会出现严重的肿胀症状。所以我们可以在构建内瘘的时候通过刻意控制吻合口大小来控制流量，为患者争取一个建构内瘘的机会。但另一个患者本来内瘘流量就不好，但患者已经有一些面部肿胀的表现，这说明患者是不能代偿的，因此选择导管透析可能是现阶段更好的方式。”

正是这种“一人一方”的个体化治疗，金山血透通路团队在藏区患者中形成了良好的口碑。同时为了提升西藏本地血透通路的处理能力，团队专家两次飞赴高原进行指导。西藏大学第一附属医院还成为金山血透通路联盟成员，为完善血透通路治疗及并发症处理网络建设注入力量。

两大手术最关键点在于是否要干预肥胖患者的吸收能力，选择不同的手术方式，可能使患者未来的生活轨迹也有所不同。两者没有好坏的区别，只有哪种更适合。

1、袖状胃切除手术：

游离胃大弯，会抑制饥饿素的分泌，降低体重调定点；同时也会减少胃的容量，减少固体食物热量摄入。

2、胃旁路手术：

重建消化道以后，会刺激自身激素调节，刺激胰岛素分泌。术后患者降糖效果明显，并且瘦身效果略优于袖状胃切除手术。

胃旁路手术使得患者大幅减轻甚至摆脱2型糖尿病的困扰，有效地提高他们的生活质量。

曾梦华副教授，副主任医师。

1998-2009年就读于华中科技大学同济医学院并获得外科学博士学位，美国德州农机大学健康科学中心博士后，佛罗里达大西洋大学医学院访问学者，现为中国医疗保健国际交流促进会减重代谢外科委员、重庆医院管理协会外科管理专业委员会委员兼秘书、重庆市医学会微创外科专业委员会胃肠外科学组委员兼秘书、重庆抗癌协会胃癌专业委会委员兼秘书、重庆市中西医结合协会睡眠医学专业委员会委员、重医一院普外专培基地秘书。主持完成国家自然科学基金一项，承担重庆市自然科学基金及市教委课题各一项，发表学术论文20余篇，其中第一作者SCl论文4篇，参编大型论著《移植学》及人卫整合医学教材《消化系统疾病》。擅长胃肠道肿瘤微创外科手术以及肥胖和2型糖尿病的外科治疗。

门诊预约挂号：

周二下午院本部肥胖专病门诊（多学科联合门诊）

周三上午金山医院普通外科门诊

周五下午院本部胃肠外科-肥胖外科治疗专病门诊