暨南大学附属第一医院 三级甲等 公立医院

广东省人民政府办公厅印发《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（下称《办法》），明确建立健全门诊共济保障机制，提高职工基本医疗保险参保人员普通门诊统筹待遇水平，此外，职工医保个人账户成为“家庭账户”，进一步扩大并规范个人账户使用范围。《办法》自印发之日起施行，有效期3年。各地级以上市应在2022年7月1日前出台实施细则并执行。

均衡加强普通门诊统筹保障

广东省早在2006年就建立门诊特定病种保障制度；2008年在全省范围开展普通门诊统筹工作。目前，广东省已全面开展门诊特定病种，19市职工医保开展普通门诊统筹，在一定程度上保障了参保人门诊医疗需求。现阶段个人账户功能已逐步被门诊共济保障替代，但仍存在个人账户资金沉积多、监管难，普通门诊统筹待遇不高、保障资金来源不足的问题。

通过这次改革，广东省将从个人账户中置换出一定的资金投入职工医保统筹基金，通过盘活沉积的个人账户资金，增强统筹基金共济效益，扩大门诊保障所需的资金来源，实现了制度内基金的“腾笼换鸟”。由于广东省经济社会发展不均衡，各地市医保政策和待遇确实存在较大差异。为了推动解决医疗保障发展不平衡不充分问题，尽力公平适度地保障广东省参保人的基本医疗保障权益，按照“保高提低”和“保障适度，注重受益面”思路，《办法》明确了全省普通门诊统筹政策范围支付比例和年度最高限额的最低要求，指导地市合理调整待遇，在坚持保障基本的同时，保持不同统筹地区间支付政策和待遇水平的大致均衡，推进医保制度保障公平性。

门诊看病能保障什么？

参保人在门诊就医，可以继续享受例如高血压、糖尿病等门诊慢性病以及恶性肿瘤放化疗等门诊大病方面的保障外，还可以享受以下普通门诊统筹保障：

★在保障范围方面。普通门诊统筹按照广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围支付。也就是说，参保人在定点医疗机构发生的广东省“三大目录”内的费用，普通门诊统筹都予以保障。

★在支付待遇方面。参保人员原则上选定1家定点医疗卫生机构就诊。普通门诊统筹不设起付标准。在职职工选定在一级医疗机构就医的，支付比例不低于60%；选定在二级医疗卫生机构就医的，支付比例不低于55%；选定在三级医疗卫生机构就医的，支付比例不低于50%。退休人员支付比例适当提高。年度最高支付限额不低于各地市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%。

对于没有参加职工医保的人群，《办法》也表示，将同步完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇，逐步提高保障水平。

扩大并规范个人账户使用管理

《办法》明确，医保个人账户可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费；参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用及其他符合国家、省规定的费用。

例如，正当盛年、身体健康的A先生，平时几乎用不上医保卡里的钱，而年老体弱的父母经常看病，医保卡的钱就“入不敷出”。如今，他可以将这笔“沉睡”的钱用于给父母看病、买药的自负费用。

同时，《办法》规定个人账户不得用于健身、公共卫生等费用。同时建立对个人账户全流程动态管理机制，做好收支信息登记，严厉打击欺诈骗保，维护基金的安全，保障参保权益。

针对转移接续职工医保关系的在职人员、长期异地居住的退休人员、应征入伍人员、出境定居人员，《办法》在个人账户管理方面也做出了便利化的规定。

个人账户划出一部分用于“门诊共济”

实施这一项改革的背后，是医保个人账户和统筹基金的资金结构的调整。

首先要强调的是，个人账户没有取消，个人账户的积累仍然归个人使用，权益没有发生变化。但是个人账户的划入结构进行了调整，在职职工个人缴费部分全部划入个人账户，用人单位缴纳费用不再划入个人账户，退休人员从按比例划入改为按定额划入，额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%。

这也意味着，以后我们每个人的医保卡个人账户的钱将变少了，而医保统筹基金的钱增加了。增加的这笔钱就是主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。

这就是“共济保障”的核心。过去，大部分健康人群的医保个人账户存在结余现象，而少部分年老、体弱人群的个人账户入不敷出、个人负担沉重。实施这项改革后，医保个人账户就有了互助共济的功能，有助于在人群之间分散费用风险。

资料来源：广州医保