肇庆市第一人民医院 三级甲等 公立医院

健康是促进人的全面发展的必然要求，全民医保是保障人民健康的一项基本制度。

习近平总书记指出：“要继续加大医保改革力度，常态化制度化开展药品集中带量采购，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，深化医保基金监管制度改革，守好人民群众的‘保命钱’‘救命钱’。”

党的十八大以来，在以习近平同志为核心的党中央坚强领导下，我国建起了世界上最大的基本医疗保障体系。跨省异地就医直接结算、药品耗材集中采购、医保目录调整……医疗保障制度日益健全，人民的医疗服务需求大幅释放，群众就医负担持续大幅减轻，全民健康水平显著提升。

织密织牢全民基本医疗保障网

党中央高度关注中国特色全民医保体系建设工作，党的十八大以来，加强全民医疗保障制度顶层设计，推动医疗保障事业改革发展取得突破性进展。以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本形成，更好满足了人民群众多元化医疗保障需求。

——缴费补贴年年涨，群众乐享发展红利。

居民医保人均财政补助标准再提高30元！2022年《政府工作报告》中的这个信息，让不少群众由衷地开心。

“我记得2012年医保补助是每人240元，现在已经到610元，为提高大家的医保待遇，这10年国家真是拿了真金白银！”四川省乐山市居民张伟强说。党的十八大以来，我国经济实现稳定增长，国家财政强力支持居民参加基本医疗保险，并推动省级统筹。截至2021年底，基本医疗保险参保人数达13.6亿，参保覆盖面稳定在95%以上。

——着眼妇女、老年人群，专项保险体现温度。

“生孩子自己掏的钱不多，而且休产假第一个月发工资，我特意查了一下，拿到手的一点不比平时上班低，生育保险让人挺踏实。”河南省许昌市建安区居民牛志霞说。

截至2021年底，我国生育保险参保人数达2.38亿。2021年，生育保险与职工医保合并实施，管理服务能力进一步提升，不少参保人反映更方便了。

国家卫健委老龄健康司数据显示，2021年约有1.9亿老年人患有慢性病，失能失智人数约为4500万。2016年，我国开始在15个城市、2个重点联系省份开展试点长期护理保险。截至2021年底，长期护理保险国家试点城市增至49个、参保超过1.4亿人，累计160万失能群众获益，年人均减负超过1.5万元。

——实施医疗救助，严防因病致贫返贫。

2022年2月，安徽省安庆市大观区德宽路街道腊树园社区居民张大妈，拿到了两万多元大病救助金。张大妈的老伴患恶性肿瘤，这几年的治疗费用让本不富裕的家庭陷入困境。张大妈说：“社区的同志主动代我们办理大病医疗救助，国家的好政策帮我们渡过了难关。”

助力脱贫攻坚、全面乡村振兴、促进共同富裕，医疗保障不可或缺。2021年10月，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障。截至2021年，各项医保制度累计惠及农村低收入人口就医1.23亿人次，减轻医疗费用负担近1224.1亿元。

有效缓解群众看病难看病贵

近年来，基本医疗保险统筹层次也在稳步提高。医保基金年收支均超2万亿元，惠及群众就医超40亿人次，对破解群众看病难看病贵问题、支持医药卫生事业发展、维护社会稳定和推动共同富裕发挥了重要作用。

——目录谈判、带量采购，切实减轻群众药耗负担。

2021年4月26日下午，退行性骨关节炎患者陈阿婆在浙江大学医学院附属第一医院骨科接受了左膝关节置换术。陈阿婆也成了浙江省第一位受惠于国家集采人工关节政策的患者，耗材花费降了八成。

2018年以来，我国已成功开展6批药品集采，共采购234种药品，平均降价53%，累计降低药耗负担超2700亿元。不仅如此，近年来，国家医保目录谈判力度不断加大，逐步把更多救命救急的好药纳入医保范围。2021版药品目录品种增至2860种，67种谈判药品平均降价62%。截至2021年底，14.2万家医药机构供应谈判药品，国谈药全年累计惠及患者1.4亿人次、减负1500亿元。

防控新冠疫情，核酸检测、抗原检测、治疗药品临时性纳入医保支付范围并不断降低价格，减轻防疫负担，全力服务疫情防控。截至目前，用于新冠肺炎救治的医保基金预付专项资金累计预拨200亿元，结算费用29.7亿元。

——跨省通办、直接结算，异地就医体验稳步提升。

目前，我国异地就业、居住的流动人口日益增多。深化医保改革，进一步提升跨省流动人口就医便捷度，让百姓身在异乡不愁医，是民生所盼、时代所需。

近年来，全国跨省异地就医直接结算工作稳步推进，住院费用跨省直接结算、普通门诊费用跨省直接结算规模不断增大，门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点开展顺利，越来越多的参保群众享受到跨省异地就医直接结算服务。目前，所有统筹地区都已开通住院和普通门诊费用跨省直接结算，截至2022年4月底，全国跨省联网定点医疗机构达到20.53万家。2022年1至4月，全国住院费用跨省直接结算159.56万人次，全国门诊费用跨省直接结算671.56万人次。跨省异地就医备案网上办、掌上办，群众满意度持续提升。

——按病分组、打包付费，支付改革遏制不合理医疗。

以往，一些地方存在“小病大治”“过度治疗”等医疗不透明、不公开情况，不仅浪费医疗资源，更增加了患者负担。2019年以来，国家医保局积极推进医疗机构支付改革，先后启动30个城市的DRG（疾病诊断相关分组付费）国家试点和71个城市的DIP（按病种分值付费国家试点），使病种可分析、可评价、可比较，促进医疗机构控制成本、优化管理，提升医保基金使用效率。

据国家医保DRG技术指导组组长、北京市医疗保险事务管理中心主任郑杰介绍，2019至2021年，30个试点城市参保人个人负担在降低，以广西梧州市为例，自2021年1月启动试点付费后，1至9月间，平均住院日、次均住院费用、患者自付比例同比分别下降了10.3%、6.1%、4.7%。

守好人民群众的“看病钱”“救命钱”

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，随着国家医保体系的健全完善，医保的覆盖面和基金规模不断扩大，风险点也随之增加。必须加强医保基金监管，健全严密有力的基金监管机制，常抓不懈，保障基金安全。

近年来，我国已初步形成打击医保欺诈骗保的高压态势，医保欺诈骗保案件普发、频发的局面得到初步遏制，医保基金监管工作取得一定成效。

——多部门紧密协作，打击力度前所未有。

2022年3月31日，国家医保局、公安部、国家卫生健康委联合召开2022年全国打击欺诈骗保专项整治行动电视电话会议。专项整治行动开展4年以来，三部门通力合作，严厉打击涉医保基金违法犯罪行为，累计检查定点医药机构超240万家次，处理近115万家次，曝光案情12万件，追回基金583亿元。

与此同时，行纪衔接、行刑衔接等“一案多查、联合惩处”机制不断优化。医保、卫生健康部门共协助公安机关侦破诈骗医保基金犯罪案件2031起，抓获犯罪嫌疑人5002名，向纪检监察部门移送专项问题线索212起。

——法治建设取得突破，长效机制初具雏形。

没有规矩，不成方圆。2021年5月，首部医保行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》实施，医保基金监管步入法治化轨道。目前，全国已建立155个专职监管机构，行政执法标准化、规范化、法治化水平不断提高。

政府监管、社会监督、行业自律和个人守信、基金监管多措并举。举报奖励制度为守护基金安全开拓了广泛的社会渠道，截至目前，仅循国家医保局收到的线索，就查处违法违规使用医保基金7.6亿元。

——信息技术广泛应用，智慧监管初露锋芒。

“通过大数据比对发现，有的患者长时间连续性住院治疗，有的患者报销比例畸高，有的住院患者预留电话重复有虚假住院嫌疑……”骗保方式再隐蔽，也逃不过技术的火眼金睛。

近年来，医保基金智慧监管锋芒初露，人工智能、大数据、区块链等科技手段广泛运用，精准发现问题，揪出了不少骗保大案要案。

建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。国家医保局负责同志表示，在实现第二个百年奋斗目标的伟大征程中，将持续扎牢多层次医疗保障网，在发展中持续提高群众保障质量；逐步破除医保区域发展不平衡，推动人民群众共建共享；不断推动医药服务供给侧改革，让群众享受更多质优价廉的医药服务；促进医保基本公共服务均等化，让人民群众办理医保更便捷更高效，推动我国医疗保障事业高质量发展。

来源|

人民日报记者孙秀艳杨彦帆