内蒙古自治区人民医院 三级甲等 公立医院

近日，内蒙古自治区人民医院肝胆胰脾外科夏医君团队与手术麻醉二科密切配合顺利完成1例肝脏多发巨大包虫切除术。

现年64岁的刘老伯，家住鄂尔多斯康巴什，长期以养羊为生。半月前，老伯开始出现间断性发热伴腹胀，最高体温可达39.5℃，就诊于当地医院检查发现肝脏多发囊实性肿块，建议其转往大医院就诊。刘老伯慕名预约了内蒙古自治区人民医院肝胆外科夏医君教授的门诊，经夏医君教授门诊仔细诊查、阅片后，考虑：肝脏多发巨大包虫合并感染，当即建议老伯住院准备手术治疗，并紧急为其安排了床位。

包虫病，又名棘球蚴病，是一种古老的人兽共患性寄生虫病。人体肝包虫病主要有2种类型，即由细粒棘球绦虫的虫卵感染所致囊型包虫病和由多房棘球绦虫的虫卵感染所致泡型包虫病。包虫病好发于肝脏，其次为肺、脑、骨、肾及全身，未治疗或治疗不当的肝泡型包虫病患者诊断后10～15年病死率高达90％，肝囊型包虫病病死率为2％-4％。近年来随着旅游业的发展、人口的流动和犬的急剧增多，呈世界分布的包虫病已成为严重危害全世界公共卫生和健康的问题。

在流行地区，每年囊型包虫病的发病率为(1～200)／10万，而泡型包虫病的发病率为(0.03～1.2)／10万。我国西部地区包虫病平均患病率为1.08％，其中，内蒙古地区主要以囊性肝包虫为主，而新疆、西藏等地则主要以侵袭性更强的泡型包虫为主。

肝胆外科夏医君教授:造成肝包虫严重流行的主要因素有包虫虫卵耐低温、干燥，污染环境后，一般化学消毒剂不能杀死，以及人与污染环境密切接触、家禽内脏处理不当等。棘球蚴绦虫最主要的终宿主是犬，中间宿主主要为羊、牛、马，人也可以作为中间宿主。成虫寄生于犬的小肠上段，孕节或虫卵随粪便排出，污染周围环境，如牧场、畜舍、土壤、蔬菜、水源及动物皮毛等，孕节或虫卵被人或多种食草类家畜等中间宿主吞食后，在小肠中卵内六钩蚴孵出，钻入肠壁血管，随血循环至肝、肺等器官，经5个月左右逐渐发育为棘球蚴。六钩蚴在其运行中可引起一过性的炎性改变，其主要危害是形成包虫囊。包虫囊最常定植于肝脏，其生长缓慢，一般需5-10年可达到巨大。包虫囊周围有类上皮细胞、异物巨细胞、嗜酸粒细胞浸润及成纤维细胞增生，最终形成纤维性包膜(外囊)。包虫囊壁分为两层，内层为生发层，由单层或多层的生发细胞构成，有很强的繁殖能力。生发层细胞增生，形成无数的小突起，为生发囊，其内含有头节。生发囊脱落于囊中称为子囊。包虫囊壁的外层为角质层，呈白色半透明状，如粉皮，具有吸收营养及保护生发层的作用，肝包虫病镜下为红染平行的板层状结构，包虫囊内含无色或微黄色体液，液量可达数千毫升，甚至2万毫升。囊液中的蛋白质含有抗原性，囊壁破裂后可引起局部过敏反应，严重者可发生过敏性休克。包虫囊肿由于退化、感染等，囊可以逐渐吸收变为胶胨样，囊壁可发生钙化。

世界卫生组织(WHO)将包虫病列为2050年控制或消除的17种疾病之一，手术治疗是其唯一有效的根治性方法。

肝脏多发巨大囊性占位（肝S2,S4,S6），肝脏上段部分几乎被包虫占据，位置高而刁钻，心脏已有受压移位迹象

夏医君教授对患者病情高度重视，患者入院给与对症治疗并完善相关检查，考虑到患者肝脏多发包虫，其中2个病灶位于肝脏膈肌顶处，位置刁钻，向心脏方向膨隆性压迫，必要时需要联合胸外科开胸入路探查、术中需预防囊液外溢所导致的过敏性休克、术式的选择及术后并发症的预防等关键问题，术前针对患者病情，夏医君教授主持了2次包括麻醉科、胸外科在内的术前讨论，为患者量身制定了周密的手术规划和方案。术中要求麻醉平稳，在摘除内囊时更应避免呛咳，体动等不良反应，否则有囊液外泄污染致过敏性休克和病变种植等不良后果，手术麻醉二科主任王爱桃教授表示将全力保障患者术中生命体征平稳。

术日，一切准备就绪，夏医君教授、王烯冬教授、夏龙博士台上密切配合，手术平稳有序地进行，入腹探查见：肝脏与膈肌粘连致密，除病变肝脏外，其余肝脏组织质地柔软，肝脏左外叶代偿性向脾脏方向增生，肝脏右叶可触及明显巨大包块，向左侧压迫膈肌近心包处，右肝S6段可触及质地软硬不均匀包块，肝脏右叶膈面受占位挤压效应明显，巨大包块致使肝S8、S7段及裸区与膈肌粘连致密。

台上据患者占位情况及术前手术预案，决定行肝包虫内囊摘除联合外囊次全切除术，分离显露包虫外囊囊壁后，向囊内注入20％高渗生理盐水，借助高渗盐水杀死活性虫卵，用高渗生理盐水纱布垫严密包围肿物，切开肿物外壁后，可见大量灰白色内容物涌出，进一步打开包虫外囊，挖勺掏出大量内囊及内容物（大量囊液，头节、子囊，部分可见有活性子囊）后，进一步用适量高渗生理盐水反复冲洗包虫外外囊内壁，然后切除大部分包虫外囊囊壁组织。

为预防术后包虫复发及囊腔创面胆漏，夏医君教授游离松解部分带血管蒂网膜组织，贯通包虫囊腔后，将部分血运、活动性良好的网膜组织塞入囊腔。

术中患者曾一度出现血流动力学不稳定，出现血压快速下降（60/20mmHg），心率增快(170次/分)，患者肝脏肿胀、淤血明显，麻醉医生王爱桃主任迅速给予心血管活性药物对症处理，夏医君主任很快意识到是由于除去肝脏顶部包虫占位，肝脏回落导致第二肝门肝静脉扭转受压，致使肝静脉回流不畅导致患者回心血量不足所引发上述血流动力学波动，迅速给与缝线悬吊固定肝脏，患者血流动力学波动及肝脏外观很快恢复正常状态。

手术总体有惊无险，顺利结束，术中共抽吸包虫液1300ml，挖勺掏出大量内囊及内容物（大量囊液，头节、子囊，部分可见有活性子囊）约1500ml。

最后，夏医君教授指出，此类手术中囊肿破裂或穿刺时囊液外溢、头节或子囊播散种植腹腔，子囊粘附在残腔内壁亦可能造成原位复发。若合并胆汁漏更易继发残腔感染，部分患者术后带管数年，导致生命质量不高，因此，术中预防囊液外溢、原头节播散、处理胆瘘口和残腔、建立完善的无蚴隔离技术及操作规程是该手术的关键，同时术后嘱患者服用一定疗程的驱虫药（阿苯达唑）进行辅助治疗可以进一步减低包虫的复发。目前患者术后恢复顺利，无明显胆漏及感染迹象，拟于近日出院。

(供稿：手术麻醉二科张婧、肝胆胰脾外科夏龙）