珠海市人民医院 三级甲等 公立医院

健康相伴，如影随形

72岁的高大爷（化名）曾患有陈旧性前壁心肌梗死、高血压病及呼吸睡眠暂停综合症等，曾经在当地医院植入3枚冠脉支架，长期以来夜间睡眠需佩戴呼吸机，是位妥妥的心血管事件高危患者。欣慰的是高大爷能长期按医嘱规律服用药物，一直以来管理得不错。

可就在3月24日晚上，高大爷突发胸部剧烈疼痛，伴有全身大汗淋漓，终因胸痛持续5小时不缓解，半夜求诊于珠海市人民医院胸痛中心。经胸痛中心诊断为急性下壁心肌梗死，行急诊冠脉造影术，术中见前降支原有的支架通畅，但右冠近段血栓病变导致血管完全闭塞，行血栓抽吸及球囊扩张后复查造影见右冠血流恢复。术后高大爷胸痛缓解，转入心血管内科CCU。

在CCU病房，发现患者胸骨左缘出现异常的响亮的杂音，张业明副主任医师考虑高大爷可能出现了更为致命的心肌梗死不常见的并发症：心脏室间隔破裂穿孔。经过心脏彩超检查，除了发现既往心肌梗死留下的左心室巨大室壁瘤外，还发现了本次心肌梗死引起心脏后间隔宽6mm的“破洞”，大量左心室血液分流入右心室，导致高大爷的血压进行性下降，生命危在旦夕。

室间隔位于左右心室之间，由于发生心肌梗塞之后，室间隔部位发生缺血，局部心肌坏死，进而出现破裂，引起继发性的室间隔穿孔。一旦发生室间隔穿孔，短时间之内心功能就会急剧下降，引起心力衰竭、心源性休克、猝死等症状，死亡率高达90%。

一般情况下，出现室间隔穿孔和室壁瘤，手术是首选的治疗方法，但在现实条件下，手术却往往难以立即进行。为什么呢？其实是因为心肌的缺血坏死，心肌像“豆腐”一样，这个时候无论是外科手术或微创介入手术，其手术的失败率极高。及时发现室间隔穿孔，积极维护心功能，争取到补洞时机是成功挽救患者的关键。为了帮助高大爷度过急性危险期，获得手术机会，张业明副主任医师只能先为他行主动脉内球囊反搏术（IABP），在主动脉内植入一根带球囊的导管，用球囊为心脏减轻后负荷及提高冠脉血流灌注。同时，药物、仪器双管齐下，稳定身体的各项指标，帮助大爷度过心肌坏死的关键时期，争取后期“补心”。

在CCU张业明副主任医师、张杰昌主治医师精心治疗下，高大爷的病情也渐趋稳定。在经历生死边缘的30天的等待后，胸痛中心集体讨论一致认为，患者急性后壁心梗，室间隔后壁穿孔，左室后壁室壁瘤形成有外科干预指征，目前血流动力学在IABP辅助下稳定，但患者再次出现夜间阵发性呼吸困难，浆膜腔积液明显增多，血液细菌培养多次阳性，保守治疗恐难以维持，外科干预是唯一选择。目前穿孔后28天，穿孔周围组织水肿情况减轻，有修补条件。本次手术为抢救性手术，围术期风险大，术后仍存在低心排、循环难以维持等可能。最终，专家们决定外科手术治疗，高大爷子女积极配合，同意手术。

4月25日，高大爷带着IABP机被送入手术室。首先，麻醉医师任莉小心翼翼用药并快速准确的穿刺置管，期间防止任何血流动力学波动和恶性心律失常出现。

接着心胸外科主任李明、马中原副主任医师、吴先志主治医师与体外循环主任刘贵德为患者平稳建立体外循环，确保过度期间任何意外发生。开胸后，可见右心负荷极重，在建立体外循环心脏停跳后，见左室后壁心肌纤维化，室壁瘤形成6x8cm大小，经后壁梗死区域切开，见室壁瘤已达二尖瓣外侧乳头肌附着处，瘤腔边缘附壁血栓形成，近心尖处穿孔大小约1.2cm（说明患者病情有所进展），清除周围血栓及梗死心肌至相对正常心肌组织，先用涤纶补片牢固缝合室间隔穿孔，接着涤纶布和自体心包形成的组合巨大补片进行连续缝合旷置隔离室壁瘤并左心室成形术，最后毡片三明治法闭合左心室后壁切口。取左下肢大隐静脉，完成AO-SVG-RCA搭桥。调整停机后，食道超声证实，患者的室间隔穿孔左向右分流消失，左室后壁反常运动消失，左心室几何形态完美，三尖瓣启闭良好无返流，手术成功！

术后，高大爷回到心胸外科ICU，在向阳芳临床药师及心外ICU监护室护理团队的共同努力下，早期小剂量血管活性药物泵入循环很稳定，很快停止了IABP持续辅助循环，术后第一天脱离呼吸机，第15天出院。

“急性心梗以后最严重的并发症就是心脏破裂。心脏破裂一旦发生，死亡率极其高。”珠海市人民医院心胸外科主任李明介绍，急性心梗患者一周内是心脏破裂的高峰期。由于心脏破裂发生突然、病情凶险及缺乏常规诊断措施，导致误诊率和病死率均偏高。心肌梗死患者在出现恶心、呕吐、坐立不安、心区疼痛及突发的心动过缓、低血压和晕厥等发病先兆征象时，应该高度怀疑心脏破裂，并尽快寻求胸痛中心帮助。

珠海市胸痛中心

2016年4月25日，珠海市胸痛中心落户珠海市人民医院。2017年4月6日，珠海市人民医院胸痛中心通过国家认证，成为珠海市内第一家国家级胸痛中心，也是中国胸痛中心广东省示范基地，珠海市胸痛中心质控中心。成立以来，珠海市胸痛中心坚持24小时为珠海及周边地区患者提供急性胸痛绿色通道，基于区域协同救治体系，依托珠海市人民医院医疗集团远程网络会诊平台，与多家签约医院信息共享，大大提高了胸痛病人的救治效率，为需要行急诊PCI手术的病人赢得了宝贵的抢救时间，秉持“时间就是心肌，时间就是生命”的理念，不断持续改进、优化各环节流程，为急性胸痛病人争分夺秒，与时间赛跑。

撰稿：李明

编辑：梁蕊

校审：蔡伊莹，郑倩滢

我知道你在看哟