南方医科大学第五附属医院 三级甲等 公立医院

很多患者会问：我是肺结核，都吃了一年药了，我治好了吗？这个时候一般医生都会说：稳定了，暂时就这样了。这时候一般患者都会说：那就是治愈了？“没有，就是稳定了”。时间一长，有的患者又咯血了，有的患者又低热、盗汗了。没办法又住院了，一检查结核耐药了，重新二线疗法治疗，过了一年，“又稳定了”。很多患者就很疑惑，我都吃药了那么长时间了，怎么还会这样那，结核真的就治不好了吗？

还有很多老年人，来看病。医生一般都会说你之前患过结核吗？一般患者都会说没患过。但是这个时候医生一般也会说“你肯定患过”。很多医生也是有想法，结核不需要手术，吃药就可以了。但是临床上有那么多结核为什么总是“治不好”。现在的结核太狡猾了，耐药结核快成为主流了，临床药物治疗效果一定会打打折扣的。

难道，除了药物结核没办法了吗？不，有办法！但是得及时。

听听南方医科大学第五附属医院心胸血管外科主任蔡庆勇教授怎么说。

结核大咯血：

肺结核引起的咯血患者比较多，但是大咯血只是其中比较少的一部分，随着介入实施支气管动脉栓塞技术的发展，出现大咯血都会先通过介入手段进行止血，而且损伤比较小，患者认可程度比较高。

但是，由于肺部是双重血供，肺结核引起的咯血一般原因都是结核空洞侵犯肺动脉。而支气管动脉栓塞后大咯血转变成普通咯血，药物治疗后好转。但咯血复发的情况特别多见。因此，不要等到患者再次出现咯血在就诊。我们的经验：介入手术后，患者病情稳定，评估手术情况，如果可行，尽快手术，防止后期出现大咯血危及生命。

空洞型肺结核CT表现

空洞性肺结核：

空洞型肺结核通过规律的抗结核治疗后，大部分患者是可以实现空洞闭合的，但同样的也会有一部分患者不闭合，持续痰菌阳性。我们的经验是常规一线治疗3-6个月后空洞不闭合，再出现闭合的可能性不大了。所以，建议空洞型肺结核经规律抗结核大于3个月空洞不闭合，就可以考虑手术治疗，直接切除病肺，彻底切除病根，治愈疾病。

结核球：

很多患者都会说我有钙化结节，是不是恶性的啊。医生一般都会说这个应该是结核球，一般都是良性的，不用管。也有的医生会说这个得需要和肿瘤鉴别。

其实结核球和肺癌区别还是很大的，一般结核球有钙化、卫星灶。增强CT结核球会出现明显的环形强化表现。因此诊断结核球不难，但其实结核球是需要手术的。

手术的主要原因：是结核球里不是死的结核菌，而是活的！它也会引起咯血，结核播散。

它也会出现增大，也会在患者身体抵抗力低下的时候出现结核播散，同样需要治疗。

肺结核球CT表现

毁损肺：

肺结核终末期后一般都会出现毁损肺，但是很多患者在此时失去手术机会，主要原因是出现双肺毁损，肺功能不法耐受单肺通气。如果患者经济状况允许，年龄65岁以下是可以考虑实施肺移植手术。

如果患者是一个肺叶毁损、或一侧肺叶毁损还可以耐受手术，不要犹豫，一定要手术治疗，切除毁损肺叶，保护好剩余的肺，只有这样才能延长患者生命（就像肿瘤患者一样）。

患者双肺结核，右肺上叶毁损CT表现

结核性脓胸：

结核性脓胸一般起病特别急，均为混合感染，患者高热、低蛋白，身体状况极差。仅仅依靠胸腔引流可以引出胸腔脓汁，但脓胸会在短时间快速出现包裹，急性感染会逐渐转变成慢性感染，成为慢性包裹性脓胸。虽然患者发热感染症状可以改善，但实际上病并没有治愈啊！

结核性脓胸可以在急诊用胸腔镜手术，彻底打通胸腔内脓腔，将胸腔内感染病灶完全清除，如果存在支气管胸膜瘘可实现一期闭合瘘口。同时实施截肋闭式引流术，用特别粗的2-3根引流管对后续可能出现的胸腔积液实现充分引流，最后根据病情发展明确是否实施开放引流，最后实现彻底治愈疾病。（目前南医五院已顺利开展2例特别严重的脓胸的胸腔镜手术，最后患者都成功治愈）。

结核性脓胸CT表现

结核性脓胸术中发现胸腔内出现多个包裹脓腔

肺曲菌球：

肺曲菌球是结核治疗时间较长出现真菌感染后的一种表现，这个是绝对手术适应症，为什么那？这个阶段无论是结核治疗，还是抗真菌治疗能取得效果非常有限，而是需要手术切除，术后继续给予抗结核、抗真菌治疗。手术是可以实现治愈的！

肺曲菌球CT表现

结核合并肿瘤：

这类患者是最容易误诊的，和上面讲的结核球有一定的相似。就是医生主观认为这个是结核、不是肿瘤。这种思想是最危险的，在结核的基础上生长肿瘤特别常见。尤其是患者有明确的结核病史，在钙化病灶附近生长了新病灶，这种是肿瘤的可能性特别大。尤其注意！

患者明确结核病史，CT检查见钙化病灶，穿刺证实为腺癌

总结：

目前，结核出现抬头趋势，很多患者在接受了规律的抗结核治疗后就认为自己已经治愈了，但是其实仅仅只是稳定了。有些患者治疗效果确实很好，但是不好的患者仍然很多，这部分患者耐药可能性比较大。如果效果不好，这个时候找胸外科评估是否有手术指征。如果有，是可以通过手术彻底解决结核。

结核通过治疗出现钙化，不是治愈了而是稳定了，钙化灶内是活的结核菌，会在身体抵抗力低下的时候再次播散。一定要在稳定的情况下考虑手术治疗，只有切掉了才能治愈！

所以，针对最开始患者问的那句话：结核真的治不好吗？回答是：不手术，有一部分结核真的是治不好的！

专家简介

南方医科大学第五附属医院心胸外科主任中共党员,医学博士，教授，主任医师，硕士研究生导师。

专家介绍：擅长微创（单孔\单操作孔）肺癌、纵隔肿瘤等手术治疗；胸部肿瘤的规范化、多学科地综合治疗；肺实性\肺磨玻璃结节的系统化规范化治疗。胸腔镜手术治疗肺曲霉菌、结核、纵隔、胸外伤等疾病。胸心外科危重病人的抢救。擅长胸腔镜肺叶切除、肺段切除。微创漏斗胸、鸡胸NUSS术、微创手汗症、雷洛综合征的治疗。肺癌单、双袖式肺叶切除、隆突切除、气管肿瘤切除、pancoast肿瘤等手术，剑突下单孔胸腔镜手术。胸腹腔镜联合食管癌根治术，单孔充气式纵膈镜同步腹腔镜食管癌根治术。肺移植手术。

主持国家级及省部级课题近10项，主持贵州省内、院内临床新项目、新技术近10项；在国内、国外SCI系列期刊上发表论文近90篇，其中以第一作者或通讯作者发表论文30余篇。目前已培养硕博研究生近10名。中华医学会贵州省胸心外科分会常务委员、贵州省胸腔镜协会常务委员、贵州省抗癌学会肿瘤外科专委会常务委员、遵义市胸心外科学会副主任委员、遵义市创伤学会副主任委员、遵义市器官移植学会副主任委员、遵义市胸心血管外科质控中心副主任委员。现担任《中国胸心血管外科临床杂志》、《中华创伤杂志》、《遵义医科大学学报》特聘审稿专家及编委。教育部学位与研究生教育通讯评议专家、贵州省医疗事故鉴定委员会评审专家，贵州省胸心血管外科及胸腔镜医疗质量控制中心专家，贵州省住院医师规范化培训评审专家，贵州省科研基金评审专家，贵州省职称高评委专家。

供稿：心胸血管外科