成都军区总医院附属口腔医院 三级甲等

基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，与基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险一样为“社会保险”的组成部分。

基本医疗保险是我们社保体系中最常用到的险种，生病住院、门诊看病、药店买药，都会用到医保卡，它最大的优势就是：不受身体情况影响，谁都可以参保，而且可以一直续保，保障长期有效。

那该如何参保，缴费标准是多少，如何报销，报销范围有哪些，你都了解吗？

Q1

参保范围？

☑企业（包括各种所有制和组织形式的企业）及其职工；

☑国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员；

☑民办非企业单位及其职工；

☑个体工商户及其雇工、自由职业者、灵活就业人员；

☑法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。

Q2

缴费标准？

单位职工的医疗保险费由单位和职工按月共同缴纳：

☑单位以全部职工工资总额为缴费基数，缴费费率为8.3%（基本医疗保险6.9%+生育保险0.8%+大病医疗互助补充保险0.6%）；

☑职工以本人上月工资为缴费基数，缴费费率为2%，由所在单位在工资中代扣代缴；

☑职工工资高于上年度“全口径省月平均工资”3倍的，以省平工资的3倍为缴费基数；

☑职工工资低于上年度“全口径省月平均工资”60%的，以省平工资的60%为缴费基数；

灵活就业人员的缴费标准以上年度省月平均工资的80%为基数，缴费费率为9.5%。

2020年1月，基本医疗保险和生育保险合并实施后，单位缴费费率之和为6.9%(医疗保险）+0.8%（生育保险）。

Q3

缴费年限？

2009年1月1日前已参加城职基本医疗保险的：

☑参保人员缴费累计满15年，达到法定退休年龄，办理退休手续后可不再缴费，继续享受医疗待遇；不足年限的应继续补缴。

☑其中，单位参保人员（单位可变化）连续不间断缴费，按规定办理退休手续后可以不再缴费，继续享受医疗待遇。

2009年1月1日后参加城职基本医疗保险的：

☑初次参保连续不间断缴费满15年或累计20年，达到法定退休年龄，办理退休手续后可以不再缴费，继续享受医疗待遇；不足年限的应继续缴费。

Q4

享受医保报销的条件？

员工初次参保、中断缴费4个月以上重新参保，自参保日起连续缴费12个月后，就能够享受医保报销了～也就是说，员工参加医保缴费第13个月，住院或治疗门诊特殊疾病的都可以进行报销。

特殊情况：单位职工缴费不满12个月突发重大疾病，经所在单位申报、医保部门核实后可以享受待遇。

医保断缴该咋办呢？

没关系，如果是中断4个月内的，补缴成功后还是算连续缴费哦～因此，大家如果断保的话，一定记得及时补缴，或者以灵活就业的方式参加职工医保。

Q5

医疗费用报销标准？

住院医疗费用报销标准与参保人员年龄和发生医疗费用的医院级别有关。具体报销标准请看下表：

已办理异地备案的异地住院报销标准与在成都市定点医疗机构发生的住院报销标准一致；

未办理异地就医或异地转诊备案的，报销比例会受影响。

Q6

医保费用如何报销？

很简单～在定点医院就医看病时，只要带上医保卡就能直接刷卡结算。

Q7

异地就医如何报销？

在已开通异地联网结算的定点医疗机构住院，可以直接进行刷医保卡结算。

若不能直接刷卡结算，先个人全额垫付，出院后3个月内前往参保关系所在医保经办机构办理报销手续。

Q8

基本医保待遇支付范围？

☑住院医疗费用；

☑因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用；

☑因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用；

☑门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；

☑入院前3日内的阳性特殊检查费用；

☑住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；

☑因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。

Q9

基本医保不予支付范围？

✖基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用；

✖工伤（职业病）医疗费用；

✖除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

✖因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用；

✖因美容矫形、生理缺陷、不孕不育等进行治疗发生的医疗费用；

✖因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用；

✖第三方责任等引发的非疾病医疗费用；

✖在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

✖因交通事故、医疗事故发生的医疗费用；

交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。

Q10

哪些疾病可申请门诊特殊疾病认定？

☑第一类

精神类疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症。

☑第二类

高血压病、糖尿病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肺源性心脏病、脑血管意外后遗症、肝硬化、帕金森氏病、硬皮病、地中海贫血、干燥综合征、重症肌无力、类风湿性关节炎。

☑第三类

结核病、慢性活动性肝炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、慢性阻塞性肺疾病、青光眼。

☑第四类

恶性肿瘤、器官移植术后抗排斥治疗、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、系统性红斑狼疮、肾病综合征、慢性肾脏病、慢性肾脏病门诊血透、血友病、肝豆状核变性、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症。

Q11

哪些人员可以办理医保关系转出入？

1、基本医疗保险关系转入流程：

☑参保人员在我市办理基本医疗保险参保手续；

☑凭异地医保经办机构开具的《参保凭证》和身份证，到我市参保地医保经办机构提出转入申请；

☑我市参保地医保经办机构与异地医保经办机构进行后台业务操作，办理医疗保险关系转入，需划转医疗个人账户金可进行划转。

2、基本医疗保险关系转出流程：

☑参保人员在我市办理基本医疗保险暂停手续；

☑参保人员打印《参保凭证》，并将《参保凭证》提交至异地医保经办机构；

☑异地医保经办机构与我市参保地医保经办机构与进行后台业务操作，办理医疗保险关系转出，医疗个人账户金可进行划转。

监制：高渝敏

编审：龙秋帆

责编：李柳静

编辑：胡冰燕

作者：【卫生经济科】陈小丽梁路梅边冬玲肖锋

刊期：第446期

来源：本号原创

投稿邮箱：hcxzrmt@163.com