天津医科大学第二医院 三级甲等 公立医院

近日，天津医科大学第二医院泌尿外科张志宏教授团队联合心血管外科陈铁男教授团队、麻醉科卢悦淳教授团队为一例输尿管肿瘤合并重度冠状动脉狭窄的危重症患者同期成功实施冠脉搭桥术+后腹腔镜根治性右肾切除术+右输尿管全长切除术+膀胱部分切除术，为患者解除了病痛。

病情回顾

患者为64岁男性，因“间断无痛性全程肉眼血尿10余天”入院，核磁共振影像学检查提示：右侧输尿管末端占位肿物，肿物突入膀胱约1.5cm，需进行手术治疗。术前检查发现，患者右冠状动脉近段100%狭窄，前降支近段85%狭窄，回旋支近段90%狭窄，左主干50%狭窄，患者随时可能出现大面积心梗，危及生命。

传统治疗理念采用分期手术，先行冠状动脉搭桥手术，待心脏状态稳定后（至少36个月）择期行输尿管肿瘤手术治疗。但该患者右侧输尿管末端肿物已侵及膀胱，如不及早治疗可引起患者肿瘤进展，且患者搭桥术后需长期抗凝治疗，可加重血尿，导致膀胱填塞、贫血等严重并发症。

泌尿外科邀请心血管外科陈铁男教授、麻醉科卢悦淳教授、心脏内科许纲教授和赵志强副教授对该患者进行多学科联合会诊。在结合患者特殊病情并充分评估患者心肺功能的基础状态，创新性制定一个同期治疗方案：进行冠脉搭桥手术后，在最大限度防止桥血管血栓形成条件下，中和抗凝药物，为输尿管肿瘤治疗提供3个小时无肝素手术"窗口"。

同期实施冠脉搭桥和输尿管癌根治术，未见文献报道，没有经验可供参考。本例患者手术的实施对手术团队及麻醉团队均提出了重大挑战。对于心血管外科：1、手术过程中需最大限度减少对心脏的干扰，以实现心脏最佳的功能储备，保障后续泌尿外科手术的心脏功能支持；2、延迟抗凝药物使用，增加桥血管早期栓塞风险，对心血管外科血管吻合手术技巧提出了更高的要求。对于泌尿外科：1、最大限度降低手术对心脏负荷带来的影响，包括术式选择、操作规范化、更短手术时间及更小气腹压力等，增加了手术难度；2、精准确切止血，以防止患者术后早期抗凝治疗而出现围手术期创面出血。对于麻醉科：整个手术过程需保持患者出入量平衡，维持患者生命体征稳定，为手术保驾护航。

手术过程

就病情及相关手术风险与患者及家属充分沟通后，陈铁男教授带领闫英群教授及乔帅主治医师先行冠状动脉搭桥手术，手术全程维持抗凝治疗，顺利完成搭桥手术后，冠脉血流通畅，中和抗凝药物。随即张志宏教授带领张昌文副教授进行后腹腔镜右肾根治性切除术+右输尿管全长切除术+膀胱部分切除术，为减少气腹压及二氧化碳吸收对心脏影响，选择经后腹腔入路，气腹压力维持在9mmH2O（通常为13～15mmH2O）。卢悦淳教授带领的麻醉团队全程密切监护，刘庆兰及宋宏护理团队选派王晓彤护士在手术台上娴熟配合。手术医师团队采取“精准有序”的策略，术中血压、脉搏平稳，用时仅5小时，岀血不足100毫升，顺利完成手术。术后心血管外科李媛媛护理团队和泌尿外科程茹护理团队给与精心护理，给予肝素化治疗，留置体内五个引流管日总量＜100ml，早期拔除，今痊愈出院。

近年来，随着社会的老龄化、生活节奏的加快、工作压力的增大及环境污染加重等因素，患者往往伴有多种心脑血管疾病，为外科的手术治疗提出了更高的挑战和要求。此例患者的成功治疗，充分体现了天津医科大学第二医院多个学科高超的专业技术水平、高度负责的敬业精神、精诚协作精神及勇于探索精神，展现出作为综合性大学医院的诊疗实力和全心全意为患者服务的宗旨。