青岛市立医院 三级甲等 公立医院

今年68岁的孙大叔，有脑出血手术史和癫痫病史。不久前突然出现发热、咳嗽、咳痰，这可吓坏了他的老伴、女儿、女婿，连忙带着大叔去医院诊治。孙大叔因为脑出血后遗症，时而糊涂，时而清醒，这次生病后就更不愿与人交流，也说不清楚自己到底哪不舒服，辗转了多家医院，胸片显示为肺炎，就用了几天治疗肺炎的药也不见好转。一周前，大叔逐渐出现胸骨后疼痛，吞咽困难，进食后加重，伴有恶心、呕吐，来到青岛市立医院本部消化科就诊。

面对面黄肌瘦，咳嗽的连说话的力气都没有的孙大叔，解祥军主任并没有急于给他安排各项检查，而是认真查体、不厌其烦的询问病史。大叔不愿张口，可以用点头、摇头来回答提问，实在不愿表达就问询大叔的老伴，从一日三餐两便到日常起居习惯，看似闲聊家常，却是在抽丝剥茧查找病因。在解主任耐心细致的询问下，孙大叔的老伴终于回忆起发病前老人趁家人不注意拿起鸡就往嘴里塞，当时好像噎了一下，但是大叔也没说什么，家人就没太在意。“难道是食管异物？”此时解主任心中仿佛有了答案。

尖锐的异物造成了食管穿孔并发感染，经过耳鼻喉科、胸外科医生会诊，认为患者目前食管穿孔、颈部感染已经1周，无法急症手术取异物，孙大叔即刻被收入消化内一科病房。解主任带领医疗组制定了详细的治疗方案，先行禁食、抗感染营养支持治疗。术前评估时，医生们认为由于大叔有癫痫病史，身体又很虚弱，在取出异物的过程中，随时可能因手术刺激引发癫痫，或因食管异物撕破主动脉弓或锁骨下动脉造成大出血，因此手术风险很大。

经过多学科MDT会诊讨论，孙大叔及家属同意在耳鼻喉科、胸外科医生协助下，由消化科解祥军主任在手术室为孙大叔进行非气管插管全身麻醉内镜食管异物取出术。

解祥军主任插入胃镜后发现患者的咽喉部水肿明显，进镜困难，而且流出的脓液使胃镜视野模糊不清，凭借三十年胃镜操作和取异物的经验，反复吸引脓液、冲洗胃镜视野，经过半个小时的奋战，终于顺利地取出了嵌顿并刺破食管的尖锐鸡骨。这块让孙大叔受尽折磨的鸡骨长约5cm，有三个分叉，其中刺破食管的一端约2.0cm长（图2），距离颈部大血管非常近，食管穿孔的位置已经形成脓肿（图3）、皮下气肿。

术后，经过留置胃管、禁食禁水、抗生素抗感染、抑制胃酸、肠外营养等治疗护理措施，孙大叔恢复良好，逐渐进食，拔掉胃管，顺利出院。出院前孙大叔及其家属非常感谢消化内一科的医护人员，激动地说是青岛市市立医院本部消化内一科的医生护士及时治好了孙大叔的病，给了他第二次生命！

总结这个病例时，解祥军主任语重心长地对青年医生们说：“每当出现‘疑难杂症’，我都习惯再度询问病史。因为不同的医生对病史细节的询问上会有差别，只有获得第一手资料，才能更有把握进行正确的诊治。记得医学教科书上说，85%的病人可以通过问诊作出初步诊断。因此，诊断疾病时一定要重视病史的询问，特别是对临床诊断尚未明确的病例，获取一条有价值的病史线索，可以少走很多弯路。”