广州市第八人民医院嘉禾院区 三级甲等 公立医院

2022年4月英国首先报告该国不同地区监测到74例儿童急性重型肝炎，病因不是常见的甲型-戊型肝炎病毒感染。

该病病因不明且重症率高，世界卫生组织正在密切监测报告，并警告可能会出现更多病例，迄今欧洲数国和美国已报告发现近90例患儿。

近日，不少人都在关注国外出现的“儿童不明原因肝炎”的新闻，甚至不少人传这个肝炎和新冠病毒感染有关，非常担心自己的孩子是不是也可能有危险。

至今这些所谓原因不明的儿童急性重症肝炎肝炎的病因果关系尚未完全阐明。

目前的病因假说主要围绕腺病毒感染，可能是新的变异株产生新的临床表现，或已有病毒株在对其无免疫力（由于新型冠状病毒流行期间社交隔离减少了日常暴露）的幼儿产生了更严重的表现。

另外，与新型冠状病毒的关系也需进一步排除。

其次不明原因肝炎未必是传染性的。

引起肝炎的可能原因有很多，中毒、药物、免疫调节异常、除病毒之外其他病原感染等都可能引起严重的肝功能损伤，因此大众们不必过度恐慌。

此次报道发病的孩子有急性肝炎症状，比如出现黄疸，包括尿液发黄、眼白发黄、皮肤发黄，还可能有消化道症状，腹痛、腹泻和呕吐，大多数孩子没有发烧。

就诊时检查肝功能提示肝功能明显异常：丙氨酸转氨酶、天门冬氨酸转氨酶明显升高，胆红素升高。

严重者可出现肝衰竭临床表现：黄疸迅速加深，烦躁、昏迷，出血倾向，部分肝衰竭患儿需要接受肝移植。

这些病例已经完全排除了甲肝、乙肝、丙肝、丁肝和戊肝，目前还没有找到确定的病因。

据英国《每日邮报》提醒，如果家中有10岁以下儿童，要督促其保持良好的手部和呼吸道卫生，饭前便后彻底洗手。还要密切关注肝炎相关症状，包括：

深色尿

陶土色样的粪便

皮肤瘙痒

眼睛或皮肤发黄

肌肉、关节疼痛

发热

感觉不适

没胃口

不同寻常的疲乏感

腹痛

目前英国、爱尔兰、西班牙和美国的病例，均已排除由甲型-戊型肝炎病毒感染所致。

患儿无新型冠状病毒(新冠)疫苗接种史，故排除发病与新冠疫苗接种的关联。

由于病例来自不同国家和地区，流行病学无关联，因此，专家推测不太可能是由共同的环境因素(如幼童喜欢的食物、饮料或玩具中潜在的有毒物质)所致[1-4]，最大可能是由病原微生物感染引起，但未排除其他因素如化学品和毒素等。

UKHSA发布的指导意见建议[4]，对确诊病例应进行相应的病原微生物学检测(表1)，阳性结果需报告至UKHSA。

目前有限的数据提示，腺病毒感染可能与本次儿童病因不明的急性重型肝炎有一定关联。

其证据是：

（1）苏格兰13例患儿，其中5例用PCR检测腺病毒为阳性，分别从咽拭子(2例)、血(2例)和粪便(1例)样本中检出[8]。

该病毒在苏格兰的流行高峰通常在每年2~4月。但由于新冠疫情防控措施，2020—2021年腺病毒感染病例少于往年。

随着管理措施的放宽，腺病毒感染例数在2022年3月已恢复到新冠大流行前的峰值，而2022年3月恰好是儿童病因不明急性重型肝炎的高发时段。

（2）美国9例患儿的腺病毒检测均为阳性，经基因测序分析，发现其中5例患儿为腺病毒41型感染[7,10]。

腺病毒是一种常见的病毒，通常会引起轻微的、自限性流感样疾病或胃肠道疾病。尽管本次疫情中有些患儿检出腺病毒，但腺病毒感染一般引起免疫功能低下者发病，免疫功能健全的儿童发生急性重型肝炎很罕见[11-12]。

关于腺病毒感染致病的假说，专家认为或者是由一种腺病毒新变异株引起；或者是人群中常见的腺病毒毒株所致。

由于新冠疫情防控措施和更好的个人防护，幼童在成长过程中感染各种病原微生物的风险降低，可能由于缺少驯化免疫(trainedimmunity)，与疫情前同龄儿童比较，其免疫系统发育可能不够成熟和健全，因此普通的腺病毒感染可能导致急性重型肝炎。

此外，在英国一些急性重型肝炎患儿中，也检出新冠病毒感染，其与该病的关联尚在研究中。

腺病毒在免疫功能正常的人中常引起轻度、自限性感染，一般预后良好，以对症支持治疗为主。

在免疫功能缺陷者可发生严重或致命的感染。

个案报道和小样本临床观察显示，广谱抗病毒药物西多福韦联合免疫球蛋白用于治疗腺病毒肝炎可能有效，但其生物利用度较低且存在一定肾毒性[16-17]。

除保持饮水、饮食卫生及手卫生外，接种腺病毒疫苗也是有效的预防方法，但全球仅美国研制并批准使用过针对腺病毒4和7型的疫苗。

自1971年在新兵培训机构中普遍接种口服腺病毒活疫苗明显降低了急性呼吸道疾病的发生率，而且其建筑物表面的腺病毒也几乎消失，1999年停止接种疫苗后的几年中，急性呼吸道疾病发生率增高，2011年再次开始实施接种后呼吸道疾病发生率再次降低[18-19]。

尽管目前的病因分析首推腺病毒感染的可能性，但仍需更多调查和研究证实。

各国的疾病预防控制部门和临床工作者应知晓WHO的警告，并密切监测本土是否有类似病例。

儿童家长应注意其子女的健康状况，如发现子女有尿色深、巩膜和皮肤黄染、肌肉和关节疼痛、发烧、疲惫无力、食欲不振、腹痛和呕吐等情况，应及时就医。医生在排除甲型-戊型肝炎的前提下，首先应积极救治患儿，避免疾病快速进展为重症。

参考文献

[1]FlorescuDF,SchaenmanJM;ASTInfectiousDiseasesCommunityofPractice.Adenovirusinsolidorgantransplantrecipients:GuidelinesfromtheAmericanSocietyofTransplantationInfectiousDiseasesCommunityofPractice[J].ClinTransplant,2019,33(9):e13527.DOI:10.1111/ctr.13527.

[2]LynchJP3rd,KajonAE.Adenovirus:epidemiology,globalspreadofnovelserotypes,andadvancesintreatmentandprevention[J].SeminRespirCritCareMed,2016,37(4):586-602.DOI:10.1055/s-0036-1584923.

[3]CondezoGN,MarabiniR,AyoraS,etal.StructuresofadenovirusincompleteparticlesclarifycapsidarchitectureandshowmaturationchangesofpackagingproteinL152/55k[J].JVirol,2015,89(18):9653-9664.DOI:10.1128/JVI.01453-15.

[4]WHO：Multi-Country-Acute,severehepatitisofunknownorigininchildren(who.int)

[5]姜涛,欧阳文献,谭艳芳,唐莲,张慧,康桢,郑曦,李双杰.儿童急性肝衰竭120例病因和预后分析[J].中华实用儿科临床杂志,2020(06):422-423-424-425.

[6]刘晓燕.3239例急性、亚急性、慢加急性肝衰竭病因分析[C].第6届全国疑难及重症肝病大会论文集.2011:340-341.

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