葫芦岛市中心医院 三级甲等 公立医院

近日，在葫芦岛市中心医院妇产科、重症医学科、麻醉科等多个科室的共同努力下，成功救治一名产后大出血合并DIC孕产妇，挽救了一条生命，拯救了一个家庭。

紧急转院手术顺利

3月9日，由建昌县医院紧急转来了一名年轻孕妇，患者于当地医院待产后发现高血压、低血钾、胎膜早破，已进入手术室准备手术，后因病情危重紧急转来葫芦岛市中心医院，入住连山院区妇产科。作为全市危重孕产妇救治中心，科室迅速完善相关检查，诊断该例患者为重度子痫前期、胎膜早破、贫血、低血钾，病情危重。手术指征明确，无绝对手术禁忌，于入院当日即为患者急诊行剖宫产术终止妊娠，手术过程顺利，母婴安全返回病房。

情况危急再次开腹探查

术后给予一级护理，密切观察，对症处置。于术后7小时发现患者阴道流血量逐渐增加，立即复查相关化验检查，同时应用缩宫及止血药物，按摩子宫，患者阴道流血量逐渐减少。至术后8小时，患者再次出现阴道流血，出血量逐渐增加，在联合用药控制病情的基础上紧急启动产后出血预警，经阴道宫腔内填塞纱布压迫止血，并开始备血，此时患者化验回报，血红蛋白已由术前108g/L降到术后78g/L，凝血项为危急值回报，凝血酶原时间测不出，PT活动度测不出，活化部分凝血酶原时间达56.6s，纤维蛋白原由术前2.77g/L下降至术后的0.54g/L，患者弥散性血管内凝血（DIC）诊断明确。紧急成分输血，输血红细胞悬液、血浆及冷沉淀凝血因子，迅速启动危重孕产妇救治流程，经省级孕产妇抢救中心专家会诊，意见为如果患者病情允许立即转入上级医院诊治，如果生命体征不稳定，就地抢救。至术后9小时共出血1800ml，急请葫芦岛市中心医院重症医学科（ICU）会诊，杨海涛医生建议在加压成分输血、止血、应用宫缩药物基础上同时静点血制品人凝血酶原复合物，医务科紧急为患者调入人纤维蛋白原。省级产科质控中心锦州医科大学附属第一医院专家迅速会诊，结合患者年龄和积极干预下血流动力学暂稳定，专家建议多办法、多举措保留子宫，二次开腹手术探查，病情危及生命时考虑行子宫切除术。

由于患者病情危重，转诊风险极大，医生再次向患者及家属交代病情，结合专家意见，决定为患者实施开腹手术探查，并积极术前准备，完善急诊彩超评估，联系医务科及输血科启动大量输血方案，尽最大可能保留子宫，在全身麻醉下再次行经阴道宫腔内填塞纱布压迫止血，同时积极纠正DIC。锦州医科大学附属第一医院专家协助以王雍主任为首的妇产科团队立即手术。院领导、医务科及相关科室对此病例给予高度重视，积极调配人凝血酶原复合物、人纤维蛋白原等抢救药物，全力组织和配合患者救治，不惜一切代价挽救生命的同时尽可能保住子宫，因患者病情危重，ICU医生杨海涛同麻醉科一起协助术中保台。

锦州医科大学附属第一医院专家再次进行经阴道宫腔填塞纱布压迫止血，持续加强宫缩，填塞观察15分钟后阴道仍流出稀薄不凝血，量约500ml。考虑患者病情无好转，医生决定迅速行开腹探查，术中见子宫呈不典型单角子宫外观，收缩欠佳，盆腹腔未见渗血及积血。行双侧子宫动脉结扎术，后打开子宫下段切口，清理宫腔内凝血块，直视下宫腔内填塞纱布，填塞紧实，一端由阴道引出，手术过程顺利。

转入ICU状态改善

此时患者已共失血4000ml，在补液的同时共输注红细胞12u、冷沉淀凝血因子15u、血浆1000ml、纤维蛋白原5g、凝血酶原复合物900iu。术后患者被转入ICU。

患者入住ICU的时候杨海涛医生已是充分知晓病情，特别交代夜班贾丽艳医生及护士要及时关注阴道是否继续出血，动态关注出凝血指标的变化。一夜下来，患者未再次出血。期间妇产科医生同时跟进在ICU进行查房，调整专科医嘱及换药。术后第2日，患者一般状态改善，充分评估后拔出气管插管，过渡至高流量氧疗辅助通气，此时患者神志清，查体合作，这场连续48小时同死神抢夺战的天平正朝着好的方向发展。

病情反复医护全力救治

然而事与愿违，患者术前有高血压、低血钾，在拔管后3小时的下午，患者突发血压高、心率快、血氧饱和度下降，双肺可闻及湿啰音，患者再发急性左心衰，死神就是这么出其不意地再次向患者摆手。利尿、扩血管、强心、镇静、镇痛随着ICU护士麻利给药，迅速干预。在病情变化发生的那一刻，医生迅速为患者应用了抢救利器——呼吸机，患者生存意愿强烈，医生马静为患者应用无创呼吸机后患者呼吸困难逐渐缓解，血氧饱和度回升，血压、心率逐渐下降，再次抢救成功。

又来到夜里，安静的病房内响起了患者频繁地咳嗽声，同时患者咳出了大量粉红色泡沫样痰，患者在无创呼吸机辅助通气支持下，病情再次加重。值班医生张秀梅当机立断，再次为患者行气管插管接有创呼吸机辅助通气，充分镇静、镇痛降低氧耗让患者心肺可以适当的休息会儿，复查彩超提示患者心脏扩大，结合化验指标显示心力衰竭、妊娠期高血压明确，医生在常规用药的基础上加用左西孟旦改善心功。至术后第6日，也就是再次插管的第4日，患者顺利拔出气管插管，连续监测无再发呼吸困难。术后第8日，患者顺利转出ICU，转入妇产科进一步治疗，现患者已病情好转出院了，医护赢得了这场与死神争夺战的最终胜利。

提示：重视产检防患于未然

杨海涛医生指出，产后大出血为产科危重疾病，病死率高，合并弥散性血管内凝血（DIC）更加难以逆转病情，此例危重患者的救治成功得益于各科室的密切配合和通力协作，一方面是积极的手术干预控制原发病，另一方面是大量的加压成分输血及血制品的输注为治疗DIC创造机会。此患者年轻，既往未系统产检，杨海涛表示，医护工作者对生命的重视不仅是在危难关头，更应该是时时刻刻的，要重视体检与产检，做到早发现，早治疗，这样可以避免很多患者发展成重症，这是重症人最希望看到的。

图/文连山院区重症医学科贾丽艳