南华大学附属第二医院 三级甲等 公立医院

近日，一例尿毒症合并妊娠的高龄孕妇在产科李一春主任所带领团队的科学诊疗下，经多学科合作，顺利度过围产期，母女平安。

尿毒症是严重威胁人类健康的一类疾病，女性患者常出现闭经或不规则的无排卵月经，怀孕几率极低，尿毒症合并妊娠则少之又少，妊娠后易发生容量负荷过重、高血压明显恶化或先兆子痫等，围产期死亡率高，据有关文献报道，近十年国内尿毒症合并妊娠并成功分娩的病例极少，记载不超过10例，各地诊治经验非常有限。

37岁的杨女士来自衡阳县一农村家庭，2008年顺产一活女婴，2009年因“妊娠期高血压疾病”在当地医院行剖宫产娩出一活女婴，2011年诊断“尿毒症”行血液透析治疗至今，现病情严重，无尿，每周行3次血液透析治疗，2015年行“甲状旁腺手术”。2021年7月，杨女士因腹部隆起来南华大学附属第二医院产科门诊行B超检查，发现竟怀孕5月有余。这令饱受尿毒症困扰的杨女士心情十分复杂，在迷茫、惶恐等各种负面情绪的主导下，她决定终止这次意外妊娠。

经慎重考虑后，杨女士来到南华大学附属第二医院，产科李一春主任全面、专业、仔细地评估杨女士的身体状况后，认为她在积极的血液透析和密切的产检支持下，完全有可能耐受这次妊娠并顺利完成生产，立即报告市卫健委及医院领导，并启动南华大学附二医院危急重症孕产妇救治机制，各级领导对杨女士的情况非常关注，力求排除万难，尽最大努力保障杨女士及胎儿的安全，这让杨女士决定留下这个意外到来的宝宝。

此后的妊娠期间，杨女士谨遵医嘱，按时产检，接受加强性透析，每周三至四次，整个过程风险极高，母子随时有生命危险。普通尿毒症患者透析过程中极易出现血压降低、晕厥等，何况杨女士腹中还有胎儿。

10月18日，杨女士已经妊娠34+5周，门诊产检时最高血压150/95mmHg，且B超提示胎儿重量约1800g，明显小于实际孕周。李一春主任查阅其产检资料后，考虑目前诊断为：1.慢性肾衰竭(尿毒症期)合并妊娠2、妊娠期高血压疾病3.G5P2宫内孕34+5周、头位、单活胎4.胎儿生长受限?5.疤痕子宫6.高龄孕妇7.肾性贫血。综合以上高危因素，建议杨女士住院治疗并提前终止妊娠。

多学科联合诊治，明确治疗方案

入住后院领导高度重视，李一春主任带领的产科团队给杨女士做了全面的检查和综合评估，考虑其尿毒症透析时间长，基础疾病重，潜在并发症复杂多样，予邀请眼科、肾内科、心内科、重症医学科、麻醉科、血管外科、输血科、新生儿科等多学科专家组织会诊，共同为杨女士制定合理、科学的诊疗方案。因杨女士既往行剖宫产手术史，阴道检查判断她难以短时间内阴道分娩，长时间的阴道分娩势必会危机产妇本身及胎儿的生命安全，结合杨女士的检查结果及多学科团队的会诊意见，建议杨女士行剖宫产手术终止妊娠。对杨女士而言，手术终止妊娠可能发生的并发症多样，发生几率增高，例如产时产后难治性出血、凝血功能障碍、DIC、子痫、感染等。一方面，杨女士患尿毒症需要长期血液血透维持生命，一旦发生严重并发症，无法实施正常的抢救处理流程；另一方面，因其凝血功能较差，腰麻可能需要反复穿刺而造成血肿，静脉全麻对原本就未足月的胎儿影响未知。

李一春主任秉承极大的责任心，决定迎难而上，拿下这块“难啃的骨头”。为了避免风险，减少围手术期难治性出血、凝血功能障碍、DIC等相关并发症的发生，危重孕产妇团队做了充分的术前准备、详尽的手术方案及麻醉风险评估，并对术后的治疗和护理进行了全面部署，在多学科的指导下制定完善的应急预案。团队成员术前积极、耐心与杨女士及其家属反复沟通，打消其顾虑，缓解杨女士一家紧张的心情。

10月21日，在单侧腰麻+全麻下为杨女士行子宫下段剖宫产+盆腔粘连松解+子宫补丁缝合+双侧输卵管结扎术，手术有条不紊、顺利进行，9时43分娩出一活女婴，新生儿哭声洪亮，皮肤红润，肌张力好，体重1700g，因该女婴为早产儿、低出生体重儿，出生后转新生儿科住院观察。如术前预判，杨女士术中出血多，约1000ml，予以输注悬浮红细胞2u，术毕转ICU治疗。

于杨女士而言，手术顺利只是成功的第一步，术后并发症的发生风险是另一个难关，其中最为凶险的莫过于血栓及凝血功能障碍。为了规避风险，杨女士从ICU返回产科病房后，隔天CRRT（床旁血液透析），严密监测其血压、血糖及血钙水平，密切观察其子宫收缩及阴道流血量，严格控制液体输入量，降低盐分摄入以减少饮水量，控制蛋白质摄入，避免食用高钾、高磷食物，帮助其床上勤翻身，鼓励其尽早下床活动等。

在产科团队工作人员精心护理下，杨女士顺利出院！截止日前，产后随访知悉杨女士现恢复良好，新生儿已平安出院！

南华大学附属第二医院产科秉承为广大孕产妇提供“优质医疗服务”原则，于2019年病房全新重新起航。集临床、教学、科研于一体，是国家卫生部认定的“爱婴医院”，是“湖南省危重孕产妇抢救中心”之一，是“妇女盆底功能障碍防治中心”，是全国新生儿“出生缺陷”检测医院，是住院医师规范化培训及专科医师规范化培训基地。我科拥有专业技术人员40人，其中教授4人、硕士生导师3人，及一批对生理产科及病理产科具有丰富的临床医疗、护理经验的专业人员。曾荣获多项湖南省科技进步奖及个人奖，发表论文百余篇。为省内外培养了一大批产科专业骨干，为推动我国产科技术的进步和发展做出了贡献。

其中，危重孕产妇救治中心、危重儿童和新生儿救治中心的建设，打造出完善的医疗急救体系，对各种妊娠并发症及产科危重疑难病例如妊娠期高血压疾病、妊娠合并脂肪肝、妊娠合并胰腺炎、凶险性前置胎盘及产科DIC的诊治已达国内外先进水平。

来源：妇产科作者：附二党政办