威海市立医院 三级甲等 公立医院

搭桥铺路可谓是生活中便利交通的好方法，但您见过在人体大脑内“搭桥”的手术吗？

近日，威海市立医院神经外一科张学君主任独立完成一例颞浅动脉大脑中动脉搭桥术，标志着威海市立医院神经外科在治疗缺血性脑血管病方面迈入了新纪元。

一个月前，刘女士（化姓）因左侧颈内动脉闭塞，导致左侧大脑半球脑梗死发作，整日头晕不适，且右侧肢体运动障碍，严重影响日常生活。家属曾陪同刘女士往返多地就诊，医生均建议去上级医院行脑血管搭桥手术。

通过邻里朋友介绍，刘女士家属听说山东大学附属威海市立医院神经外一科张学君主任在脑外科有着丰富的临床治疗经验，抱着“最后一搏”的心态，预约了张学君主任的门诊。

张学君主任接诊后，详细询问刘女士病史，结合患者既往病历，查体阅片后，安排刘女士入院行脑血管造影，结果提示患者左颈内动脉纤细，血流没能供给到脑组织就消失了，左侧脑组织的血供完全由右侧的颈内动脉代偿，行脑灌注检查左侧明显灌注不足，呈缺血状态，左侧大脑半球亟待拯救！

这确实是一个高难度棘手的病例。张学君主任与患者和家属进行了充分沟通，结合查体结果和对现有检查的充分判读，制定了个性化的治疗方案：1.血管内再通术2.颅内外血管搭桥术3.颅内外多模式血运重建术等。并详细告知各治疗方案利弊，及预后的判读。

“其他医院都做不了这个手术，但张主任给了我们希望，我们相信威海市立医院，相信张主任及其团队！”经过慎重考虑，刘女士及家属最终决定选择颅内外搭桥+多模式血运重建术。也就是将病人左侧颞浅动脉与颅内大脑中动脉搭桥，将颅外供给头皮的血液改流至脑组织。

但手术并不是马上能做，由于患者体态偏胖，严重超重，且合并高血压、高血脂、高血糖等基础疾病，给手术又增加了难度。为了保障患者手术期安全，神经外一科经过周密的术前准备，于2021年9月14日，威海市首例独立颅内外血管搭桥手术由张学君主任主刀开台。

在麻醉科和手术室的紧密配合下，手术正式开始。张学君主任精准的从患者头皮上分离出颞浅动脉，由比头发丝还细的缝线缝合到脑动脉上，患者术前造影及彩超检查均提示颞浅动脉只有顶支一个分支可供搭桥，且血管直径只有0.6毫米，手术难度可想而知。游离颞浅动脉，打开颅骨，脑表面找到受体血管，显微镜下精细操作，颞浅动脉与脑动脉吻合完毕，血管搏动良好，术中荧光造影显示血流通畅，代表搭桥成功！

患者左侧脑血流差，同时实施硬膜翻转及颞肌贴附术，“三管齐下”，有效保障颅内血供。手术共历时约5小时，术中用100缝线在1mm直径的血管上行端侧吻合，共缝合10针，不仅需要主刀医生过硬的技术水平，对操作的精细程度更是考验。“既要保护患者脑组织，又要兼顾头部完整性，做到不影响美观，建立病人正常生活的信心”，张学君主任如是说道。

术后刘女士神志清晰，思维敏捷，肢体活动良好，行脑血管CTA及灌注检查提示颅内外血管搭桥通畅，颅内血管明显改善，中秋佳节之日，刘女士怀着激动的心情康复出院。

颞浅动脉大脑中动脉搭桥术目前在我省仅少数省级医院能够独立开展，该手术的成功标志着威海市立医院脑外科技术水平达到了省内领先。

在精细的脑血管上进行搭桥手术需要精湛的显微手术技术和超凡的耐心细心，本次手术采用的是“颞浅动脉大脑中动脉搭桥术”，也是目前临床应用最多的术式。颅内外血管重建手术可分为直接搭桥和间接搭桥两类，其中直接搭桥术又分为低流量搭桥和中、高流量搭桥术。

“颞浅动脉大脑中动脉搭桥术”通常选择头皮上的颞浅动脉分支，和适合搭桥的大脑中动脉分支，用比头发丝还要纤细的100缝线进行吻合，使缺血的脑组织得到头皮血管的血液供应，改善脑组织缺血症状。由于头皮血供侧枝循环丰富，原供血区域头皮不会受明显影响。

颅内外血管重建手术可有效改善脑组织缺血，提高病人生活质量

颅内外血管重建手术改变了血管外科的治疗理念，让更多不可能变成可能，如：动脉瘤的旷置手术、动脉狭窄或闭塞的血流重建等。近年来，缺血性脑血管病的发病率呈逐年递增趋势，颅外段血管狭窄常见的治疗手段包括药物保守治疗、颈（椎）动脉内膜剥脱术和血管内支架置入术。但对于症状性颅内血管狭窄的危害性大众认识仍然不足。流行病学研究提示，东方人群更易高发颅内段动脉狭窄，许多病人直至发生严重危及生命的大面积脑梗塞才就诊于神经外科，失去了血管重建手术预防缺血卒中发作的最佳时机。

研究表明，完全缺血10分钟即可造成神经元的不可逆损伤。而在发生完全梗塞之前，大脑内存在处于缺血临界状态的“缺血半暗带区域”，反复短暂脑缺血发作（TIA）就是这种警戒状态，提示我们需要积极的治疗干预。颅内外血管重建手术跟许多预防性手术一样，体现了“上医治未病”的思想。

对于大脑慢性缺血的血流动力学评估，可以选择颈部+颅内血管超声，CT灌注扫描，核磁灌注扫描及PETCT等。国内外的研究和经验都表明，搭桥血管的近期和远期通畅率都是较高的，能够有效降低再次缺血性脑卒中的风险。

总之，对烟雾病、颈内动脉及其分支动脉的狭窄或闭塞引起的反复TIA发作，经规范的内科药物治疗无效的病人，想要预防脑卒中等严重并发症的发作，或是提高生活质量、避免瘫痪和失语等，颅内外血管搭桥术是一个新的选择。

反复神经功能障碍等四种类型病人适合选择该手术，目前这种搭桥手术的适应症主要考虑以下四个方面：

1.颈内动脉或大脑中动脉主干的狭窄、闭塞，且侧肢循环不充分，对于深穿支区梗死采用此技术效果不佳；

2.症状性颈内动脉系统血管狭窄造成的反复TIA发作和轻度神经功能障碍，但无严重偏瘫、失语；

3.CT、MRI影像学检查无大面积脑梗死，脑血管储备能力低下，特别是存在急需挽救的“缺血半暗带区域”；

4.经过规范的内科药物治疗无效者。