淄博市中心医院 三级甲等 公立医院

贲门失弛缓症是由于食管胃结合部（EGJ）神经肌肉功能障碍所致的功能性疾病，主要特征是食管缺乏蠕动，食管下括约肌（LES）高压以及对吞咽动作的松弛反应减弱。贲门失弛缓症在欧美等西方国家的发病率每年约为1例/10万人，男女患病比例相似（1︰1.15）。

贲门失弛缓症的主要症状

吞咽困难、反流、胸骨后疼痛和体重减轻。

1.吞咽困难是最常见、最早出现的症状；病初时有时无，时轻时重，后期转为持续性。

2.食物反流和呕吐发生率可高达90%。呕吐多在进食后20~30分钟内发生，可将前一餐或隔夜食物呕出。在并发食管炎、食管溃疡时，反流物可含有血液。患者可因食物反流、误吸而引起反复发作的肺炎、气管炎，甚至支气管扩张、肺脓肿或呼吸衰竭。

3.约40%～90%的患者伴有疼痛，多位于胸骨后及中上腹。

4.体重减轻与吞咽困难影响食物摄取有关。病程较长患者的体重减轻、营养不良和维生素缺乏等表现明显，极少数患者可呈恶病质表现。在疾病后期，极度扩张的食管压迫胸腔内器官，可产生干咳、气急、紫绀和声音嘶哑等。

影像学检查

上消化道钡餐透视可见不同程度的食管扩张、食管蠕动减弱、食管末端狭窄（呈“鸟嘴”状）、狭窄部黏膜光滑，是贲门失弛缓症患者的典型表现。

食管动力学检测

食管测压表现为食管平滑肌蠕动消失，LES松弛不全，LES压力常显著增高。依据食管高分辨率测压（HRM）结果，贲门失弛缓症可分为三型：Ⅰ型（经典失弛缓症）表现为食管蠕动显著减弱而食管内压不高；Ⅱ型表现为食管蠕动消失及全食管压力明显升高；Ⅲ型表现为食管痉挛，可导致管腔梗阻。

胃镜检查

胃镜检查可排除器质性狭窄或肿瘤。内镜下贲门失弛缓症的特点包括：①食管内残留中到大量的积食，多呈半流质状态覆盖管壁，黏膜水肿增厚，失去正常食管黏膜色泽；②食管体部扩张，有不同程度的扭曲变形；③管壁可呈节段性收缩环，似憩室膨出；④贲门狭窄程度不等，直至完全闭锁不能通过。早期贲门失弛缓症内镜下可无显著异常，有时镜身通过贲门阻力感并不明显。

经口内镜下肌切开术（peroralendoscopicmyotomy，POEM）是一种通过隧道内镜进行肌切开的微创新技术，2008年首次用于贲门失弛缓症的治疗。我国于2010年开始临床使用POEM，目前已成为开展该技术最多的国家。

该手术最大限度地恢复食管的生理功能并减少手术的并发症，术后早期即可进食，由于POEM手术时间短，创伤小，恢复快，疗效可靠，是目前治疗贲门失弛缓症的最佳选择。

手术步骤

（1）食管黏膜层切开

胃镜前端附加透明帽，确定EGJ距门齿的距离。常规于EGJ上方10cm处行食管黏膜下注射，纵行切开黏膜层约1.5~2cm，显露黏膜下层。

（2）分离黏膜下层，建立“隧道”

沿食管黏膜下层自上而下分离，建立黏膜下“隧道”，直至EGJ下方2~3cm，尽量靠近肌层进行黏膜下层分离，分离中反复进行黏膜下注射，避免损伤黏膜层。分离中镜身退出黏膜下“隧道”进入胃腔，倒镜观察胃黏膜颜色改变，判断分离止点与EGJ的距离。

（3）肌切开

胃镜直视下从“隧道”入口下方2cm处开始，自上而下、由浅入深纵行切开环形肌束至EGJ下方2cm以上。肌切开完成后确认胃镜通过贲门无阻力。为保证疗效，肌切开长度常规为8~10cm，至少应超过EGJ下方2cm。

（4）金属夹关闭黏膜层切口

将黏膜下“隧道”内和食管胃腔内气液体吸净，冲洗创面并电凝创面出血点和小血管，用多枚金属夹对缝黏膜层切口。

复查上消化道造影

食管狭窄明显改善，造影剂通过顺利。

POEM为内镜手术中最高级别的四级手术，是内镜下技术难度最高的操作之一,东院消化内科在黄坤明主任的带领下已成功开展多年，达到国内先进水平，患者均恢复良好。东院消化内科全体医护人员将一如既往为您的身体健康保驾护航！

供稿：东院消化内科邹磊

编辑：付英杰

审核：宣传科