中南大学湘雅二医院 三级甲等 公立医院

近日，中南大学湘雅二医院急诊医学科联合多学科开展了一场生死紧急救援，成功救治了一例心脏停搏两次的急性肺动脉栓塞的患者。

迅速响应紧急复苏

42岁的夏先生，因反复胸闷气促3天，病情急剧恶化1小时，17:47分被紧急送往急诊：急性面容、全身湿冷，口唇紫绀，心率快达142次/分，血压、血氧饱和度低，急诊抢救区郭涛副主任医师立即启动急救绿色通道。

吸氧、监测生命体征、建立静脉通道等一系列操作后患者病情仍持续加重，呼吸更急促了，而且伴随着意识的改变。18:20分，患者突发心跳呼吸骤停，抢救区彭振宇副主任和郭涛副主任医师迅速组织医护人员开始心肺复苏、气管插管、呼吸支持等，4分钟后患者恢复了自主心律。这时候，最需要的是明确患者呼吸困难和心跳呼吸骤停的原因，但是很遗憾，患者因病情极为危重，且因患者发病突然，直系亲属未在场、这些决定了患者不具备外出CT检查或冠脉造影的条件。时间一分一秒流逝，患者经历了心肺复苏后的生命体征还远未稳定，还随时有进一步恶化甚至再次发生心跳骤停风险。面对岌岌可危的病情，彭振宇副主任冷静思考，他根据患者发病过程和手头上仅有的几项床旁化验检查结果认为患者要重点考虑急性肺动脉栓塞和急性心肌梗死，而后续抢救在急诊重症监护病房（EICU）更稳妥、合适。

多学科协作共克难关

急诊抢救区医生在患者复苏成功后就紧急对接了EICU，EICU病房贺志飚主任、唐先明副主任医师与抢救区郭涛副主任医师实现了无缝对接，患者被紧急转入急症重症监护室（EICU）。

“没有明确诊断前提，如何继续开展下一步的危重病诊疗？”，这是摆在EICU医生面前的难题。时间就是生命，而急性肺动脉栓塞与急性心肌梗死的治疗方案有明显的不同，如何抉择？急诊医学科贺主任迅速启动了多学科诊疗，在患者就诊后不到1小时时间里，心血管内科、呼吸与危重症医学科、放射科、血管外科、重症医学科会诊专家齐聚EICU,大家经过复盘患者发病过程、仔细查体以及结合急诊超声和心肌酶等结果，在缺乏CTA或冠脉造影检查金标准的情况下，斟酌判断患者为急性肺动脉栓塞导致的心跳呼吸骤停。为稳妥起见，经过与身处外地的家属视频沟通，决定优先予以药物溶栓。

一边是患者随时可能崩溃的生命体征，一边是缓缓注入患者体内的溶栓药物，所有在场参与抢救的医护人员都在期盼着奇迹能在这一刻发生，希望患者的血压、血氧能逐步好转，但是就在溶栓治疗开始不到几分钟，患者却再次出现了心跳呼吸骤停。又是一轮紧张的抢救，幸运的是患者再次恢复了自主心率。第二次的心跳呼吸骤停提示患者病情极为危重，这也是会诊专家们反复提到的病情可能变数。经过抢救专家组再次商榷，考虑患者肺动脉栓塞面积大，溶栓药物发挥药效需要一段时间，可以继续溶栓治疗，如果溶栓后患者低血压、低血氧得不到纠正，还需要做好体外膜肺（ECMO）支持的准备。

EICU的医护人员一组负责病人的救治，另一组则在准备着随时可能需要上的ECMO。幸运的是，溶栓药物持续静滴了一个小时后，监护仪持续的报警声终于逐步消停，患者的血压、心率、血氧都有了肉眼可见的好转，EICU医护人员紧绷的心弦终于放松了一点。

第二天，患者的病情得到了进一步的好转，为了尽快明确患者的诊断，EICU给患者安排了肺动脉CTA检查，造影检查结果证实了专家们的判断——双肺动脉主干及分支多发栓塞。后续经过一系列周密精心治疗与护理：抗凝、血管活性药物、抗感染、早期亚低温护脑、PICCO监测、凝血功能监测、及时启动高压氧治疗等，最终肺动脉血栓基本吸收，患者可简单对话与活动，转往康复科继续治疗。至此夏先生终于渡尽劫波迎来了重生。

来源：急诊医学科作者：曹思诗朱爱群