邢台市人民医院 三级甲等 公立医院

近期，神经外三科收治一位70岁男性患者，主因行走不利6年入院。患者双侧腿脚活动障碍并逐渐加重，门诊以“脑梗塞”收住邢台市人民医院神经内科，给予活血、神经营养药物治疗，临床症状未见明显好转。该患者既往年少时有“脑炎”病史，检查头颅CT显示脑室扩张，有间质脑水肿，初步诊断脑积水，由神经内科转入神经外三科。

转科后，神经外三科给予患者间断3次腰椎穿刺，测颅内压力，并进行脑脊液放液试验，颅内压监测均在正常范围。但是经过腰穿放液试验后，患者腿脚活动障碍症状有明显改善。根据患者临床症状，影像表现，腰穿放液试验，初步诊断：正常压力脑积水。科室内讨论，认为此患者腿脚活动障碍与正常压力脑积水有关，诱因考虑既往“脑炎”病史。全麻下给予患者右侧脑室腹腔分流术，分流泵压力初设12cm水柱。手术过程顺利，术后一周患者即能在摆脱助力器协助下自行行走。目前已康复出院，后期随诊中。

患者头颅CT显示脑室扩大，脑室周围间质水肿，并具备iNPH影像特征性表现：1.Evan’s指数＞0.3，2.胼胝体角＜90°3.DESH征（蛛网膜下腔不成比例扩大）

我们平时临床中常见的是高压力性脑积水，如梗阻性脑积水和交通性脑积水，常因颅内感染、颅内肿瘤或者先天性发育异常所致。而正常压力脑积水（normalpressurehydrocephalus，NPH）指影像上脑室扩大而脑脊液压力正常，以步态不稳，痴呆和尿失禁为典型表现的疾病。1965年在新英格兰医学杂志上首次报道，是独立于老年痴呆症和帕金森病的一种疾病，但三种疾病的临床表现有很多相似之处，且可能同时发生于同一病人，临床上易于混淆和误诊。正常压力脑积水分特发性正常压力脑积水（iNPH）和继发性正常压力脑积水（sNPH）。特发性正常压力脑积水（iNPH）是指原因不明的脑室扩张，而脑脊液压力正常（70-200mm水柱），排除脑缺血、脑出血、脑外伤、脑膜炎和颅内占位等继发因素。以老年人多见，65岁以上人群发病率高达3%，男女发病没有差异。

临床表现

一、步态障碍：首先出现，最主要体征，出现于94%-100%患者。表现为行走缓慢、步距小、双脚间距增宽、抬脚高度小、站立不稳、起步及转弯困难，但行走时摆臂功能正常。早期症状轻微，难以察觉，晚期患者需辅助下才能行走，甚至完全不能行走。与帕金森病临床症状类似，易于混淆。

二、认知障碍：见于78%-98%患者，表现为精神运动迟缓、淡漠、情感冷淡，注意力、记忆力、计算力及执行功能障碍等，患者日常生活能力降低。因为通过手术可以改善痴呆症状，因此被称为可逆性痴呆，与阿尔茨海默病症状类似，易于混淆。

三、尿失禁：见于60%的患者，表现为尿急、尿频及尿失禁。随着疾病进展，可出现完全尿失禁，也可出现尿潴留。

对于老年人，缓慢起病并逐渐加重，临床上有步态障碍、认知功能障碍和尿失禁三联征表现中的至少一种症状，需引起足够重视，不要单纯认为是年老岁数大所致，需尽早到医院检查头颅CT或者核磁，如果门诊怀疑脑积水，办理住院后我们会详细评估患者临床症状，并进行腰穿放液试验，与影像上同样显示脑室扩大的脑萎缩相鉴别，临床上一旦诊断为NPH，需尽早手术，分流手术是治疗NPH的有效措施，早期手术可以明显改善患者病情及预后。

神经外三科开展胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤等常见及复杂中枢神经系统肿瘤的手术切除。功能神经外科疾病如三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛的微创手术治疗。继发性癫痫颅内癫痫灶的精准手术切除。脑积水、脊髓拴系、Chiari畸形等先天性中枢神经系统疾病手术治疗。科室率先在邢台地区开展三叉神经痛经皮球囊压迫术，内镜经鼻蝶入路垂体瘤切除术，内镜下三叉神经痛、面肌痉挛微血管减压术。科室在中枢神经系统肿瘤、功能神经外科疾病手术治疗方面在邢台市处于绝对领先地位。

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（神经外三科何润之、杨铭供稿）