内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院 三级甲等 公立医院

近日，54岁的朱先生（化名）突然腹痛难忍,他已记不清这是第几次发作了,但这次似乎和以前又不太一样，这次疼痛更加剧烈，且伴有反复呕吐，朱先生赶忙来到包头医学院第一附属医院就诊。

在消化内科住院后，丁瑞峰主任、许志超医生紧急给朱先生做了各项检查，上腹部CT结果显示：巨大的食管裂孔疝、双肺下叶已经均被疝入胸腔的胃挤压而膨胀不全、腹腔有积液、胃内有大量的储留物、脊柱严重侧弯、胃扭转。

许志超医生随后急请胃肠外科副主任国强会诊，会诊后认为患者病情基本和CT结果一致，朱先生发生的食管裂孔疝属于Ⅲ型，不进行手术易导致严重的并发症。但患者的裂孔疝巨大，隔着被顶起菲薄的膈肌就是心、肺、主动脉、腔静脉，手术风险大，难度高。

朱先生对手术有些犹豫。接下来的几天，许志超医生为朱先生进行了胃肠减压，由于胃内容物粘稠，不得不用上了比普通胃管更粗的洗胃胃管，开始时随着胃的压力下降朱先生感觉好多了，但好景不长，胃管居然堵了，冲洗也毫无作用。朱先生在反复斟酌后决定手术。

经过完善的术前准备，国强副主任根据患者情况决定采用微创腹腔镜下食管裂孔疝无张力修补、his角重建、胃底折叠术，这也是目前主流、创伤小、效果好的术式。但对术者技术和团队配合要求较高。

尽管术前已充分了解了患者情况，但术中观察镜探查时，国强副主任还是对患者腹腔情况感到惊讶，患者胃几乎2/3疝入胸腔并严重粘连、扭转，双肺、心包被重度挤压，巨大疝环直径10cm以上。国强副主任与范友学医生密切配合，将大网膜和小肠推向下腹,超声刀打开肝胃韧带上段至贲门。以超声刀切断胃短及胃后血管至胃底、食管交界处,回纳内容物。充分游离食道下段,游离左侧膈肌脚。由于食管裂孔巨大膈肌僵硬不得不用上了平时很少用的鱼骨倒刺线缝合左、右膈肌脚,成功关闭了食道裂孔,将特制的食管裂孔疝补片覆盖在已缝合的食管裂孔处再次加强固定，以尽可能避免复发，手术顺利完成。

术后一周，患者顺利出院，一个月后随访，朱先生表示恢复良好，多年的疼痛、食道反流彻底消失了。

胃肠外科副主任国强介绍，正常情况下食管裂孔刚好可容纳食管通过。当先天或后天的各种因素,导致腹腔内压力大于胸腔,或致食管裂孔过大,腹腔内脏器或组织(主要是胃)通过食管裂孔进入胸腔,这就是食管裂孔疝。这位患者的食管裂孔疝巨大，属Ⅲ型，可能发生致命的并发症，如胃绞窄、穿孔、梗阻、出血和呼吸方面的并发症，无论有无并发症必须手术。

腹腔镜手术是微创的手术技术，它改变了过去食管裂孔疝开放手术需要在腹部或胸部切口甚至胸腹联合切口的创伤大的手术方式。腹腔镜手术只需要几个1cm左右的小孔就全部完成。并充分利用腹腔器械柄长的的优势使手术更微创、安全，术后恢复快，远期效果好。但对手术医生来说要求高，学习曲线长，尤其是这样较罕见的巨大食管裂孔疝更体现了团队的能力和技术。

虽然朱先生恢复良好，患者及家属对手术效果感到非常满意，但国强副主任也提醒患者，手术虽然重要，但只是第一步，术后的随访和复查及康复计划也很重要。为此，范友学医生特别为朱先生制定了个性化的康复、饮食和复查方案。

专家科普

在我们人体的胸腔和腹腔之间，有一层叫做“膈肌”的扁平的肌肉,把胸腔和腹腔分开。膈肌上有一个裂孔叫食管裂孔，食管穿过膈肌上的食管裂孔进入腹腔与胃相连。

什么情况下需要就医

出现反酸、烧心的感觉，通过控制饮食或改善生活习惯但短时间内无法缓解者，建议及时到医院就诊；进食的时候出现吞咽困难，建议及时到医院就诊；除反流症状或压迫症状出现贫血时，及时到医院就诊。

如何确诊

胃镜是最直观的检查，其中滑动型食管裂孔疝在内镜下表现为齿状线上移，贲门口扩大松弛，隔上可见疝囊腔。

影像学检查：上消化道造影是动态评估疝分型、大小、胃食管连接部精确位置的重要诊断方法，虽会受到患者呼吸和体位变化的影响，但是造影剂的流动性可以较好的弥补这方面因素对于结果的影响，对于食管蠕动功能及食管下端狭窄程度也有初步评估作用。

多层螺旋CT：增加了食管裂孔疝诊断的可视化。

食管测压：可以很好的反映食管下括约肌压力，可测量吞咽时食管收缩的情况以及食管收缩的协调性，进⼀步确认食管的蠕动能力和收缩功能，对于诊断食管裂孔疝有着很⼤作用。

食管24⼩时PH：监测能收集全天患者的胃酸反流频率，尤其是在夜晚，可以明确反酸与呼吸、进⻝或者其他胃肠道症状的相关联系，明确是否有胃食管反流病，对于指导⼿术中胃底折叠术式的选择有着重要作用。

食管测压、测酸：可对食管蠕动功能及下端压⼒和胃食管反流严重程度有⼀个初步评估，可以⼤⼤提高食管裂孔疝⼿术的效率和术后效果。

日常生活管理

饮食：少食多餐，避免暴饮暴食，避免进餐过快、过饱，少食高脂饮食（包括巧克力、油炸食品、肥肉、动物内脏、奶油制品）、辛辣食品、咖啡、浓茶、酒精等，这些食物会降低食管下括约肌压力，产生烧心或一过性酸反流。

生活习惯：避免过度吸烟、饮酒，避免经常性餐后弯腰、抬重物，避免长时间驾驶汽车、长期久坐等，长期在紧张状态或者抑郁状态中工作都可以通过降低食管下括约肌的预防清除作用，最终会导致胃食管反流，有助于食管裂孔疝的形成。减重也有利于胃食管反流症状。

药物：某些激素或药物，如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽、钙通道阻滞剂、地西泮等，均可引起食管下括约肌功能障碍或一过性松弛，导致胃食管反流病，促进食管裂孔疝的产生。

食管裂孔疝修补术后管理

✔避免胃部扩张：少食多餐（6-8顿每天），细嚼慢咽，避免进餐中饮水，可在每顿饭之间饮水。

✔禁止卧床进食，进食后30分钟方可卧床休息。

✔避免硬、粘食物，这些食物会增加吞咽的难度。

✔避免使用吸管饮水（饮料），这些动作容易使空气吞入胃中引起胃中积气，尽可能闭嘴咀嚼食物。

✔避免能够引起胃积气的食物（玉米、干豆、豌豆、滨豆、洋葱、菜花、卷心菜等）。

✔避免碳酸饮料、酒精，柑橘和番茄产品。

何时能进软食

胃底折叠术后1-2天需要进流质饮食，然后逐步改成全流质饮食，维持1周，并在第一次随诊时改成软食；术后饮食方面应在外科医生指导下进行清流质饮食包括：苹果汁、葡萄汁、鸡汤、牛肉汤、不含咖啡因的茶和咖啡全流质饮食。

医生简介

陈涛

胃肠外科主任

主任医师、硕士研究生。擅长肝脏、胆囊、胰腺疾病以及胃肠道疾病，甲状腺、乳腺疾病的诊断及治疗。开展包括电视腹腔镜下胆囊切除术、胆总管切开探查术、疝修补术、结直肠癌根治切除术、胃癌根治切除术、肝脏切除、胰体尾切除术、脾切除术及包括胰十二指肠切除。

国强

胃肠外科副主任

主任医师、硕士研究生导师。先后主持参与内自然基金等多个项目，各级医学刊物发表论文数十余篇。在内蒙古自治区及包头医学会及抗癌协会、小儿外科协会等多个医学协会任职，是内蒙古医疗事故鉴定专家组成员。擅长各类胃、小肠、结直肠，阑尾、胰、脾等部位良、恶性肿瘤以及各类腹股沟疝、腹壁疝、小儿疝、切口疝、造口旁疝、食管裂孔疝等疾病的微创治疗。致力于手术的微创化，90%以上手术在微创下完成。开展了单孔腹腔镜胆囊、阑尾切除、腹股沟疝、小儿疝修补等手术，使手术进一步微创化，体现现代外科兼顾医疗及人文关怀的理念。

门诊出诊：周三上午

电话：18047211122

范友学

主治医师

硕士研究生。毕业于河北医科大学，参与多项内自然基金项目，发表国家级核心期刊论文数篇。先后于中日友好医院，北京友谊医院学习进修，擅长各类结直肠良、恶性肿瘤、腹股沟斜疝、直疝、切口疝及食管裂孔疝等的诊治及手术治疗，开展单孔腹腔镜下阑尾切除术，胆囊切除术等，术后快速恢复，并发症发生率极低。

门诊出诊：周二下午

电话：13451320015

来源：胃肠外科