北京大学第一医院 三级甲等 公立医院

当主动脉有重度病变，同时叠加冠脉病变时，这无异于一颗不定时“炸弹”，随时威胁着患者的生命。近日，北大医院为一例主动脉弓部动脉瘤合并两支冠脉狭窄的患者实施了无体外循环下的大血管搭桥+主动脉覆膜支架植入+冠脉介入杂交手术，三台手术一次完成！心脏外科、介入血管外科、心血管内科专家同台诊治，一次性为患者恢复“心”动力。

持续胸痛，难治重病求治于北大医院

柳大爷（化名）今年快70岁了。入院前2天出现无明显诱因的胸部疼痛，呈持续性。于当地医院按常见胸痛疾病就诊，查胸部平扫CT、增强主动脉CTA，明确为主动脉弓部动脉瘤，而且影像报告还提示有冠状动脉钙化狭窄。当地医院表示病情危重，有生命危险，但处理非常棘手，只能先初步对症止痛。为了寻求进一步诊治，柳大爷慕名来到北大医院就诊。

主动脉瘤、主动脉夹层、主动脉壁间血肿、穿透性溃疡等是主动脉重症疾患。随着人群动脉疾患诊疗意识提高及CT广泛应用，临床检出率逐年增加。这些主动脉疾患可出现剧烈疼痛、组织灌注不良、神经系统缺血等，紧急情况下一旦破裂出血，死亡率极高。

柳大爷的病情较重，很快被收入院治疗。入院以后检查结果比预想要复杂得多，除了主动脉病变、冠脉前降支狭窄90%，右冠状动脉中段狭窄外，还有双侧肺气肿、氧合功能不佳，而且合并右颈内动脉和右肾动脉狭窄。

细致研讨，确定杂交手术方案

心脏外科王进主任医师率领团队研讨了柳大爷的救治方案，细致分析了手术方案的利弊。如果采用传统方式，即常规开胸和深低温停循环下，进行主动脉弓部人工血管置换+冠状动脉搭桥手术，手术团队需要先对主动脉弓部实施人工血管置换，分别吻合远近端的主动脉弓、无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉，并在体外循环结束前完成冠脉搭桥手术操作。但柳大爷主动脉钙化严重，弓部瘤样扩张并钙化，弓部切除后与人工血管吻合困难，预计出血量较大，难以耐受该方案。

经过大家的深入探讨，反复论证，决定采用微创方法，不仅可以耐受手术，而且可以减轻机体损伤，促进恢复。王进主任医师决定采用杂交手术的方式来诊疗。

第一步：先于胸骨上段小切口开胸，进行升主动脉-左颈总动脉人工血管搭桥+升主动脉-左锁骨下动脉人工血管搭桥，建立头颈部血管旁路；

第二步：经股动脉置入主动脉弓内覆膜支架于主动脉腔内隔绝动脉瘤；

第三步：行冠状动脉前降支和右冠状动脉支架植入，解决冠状动脉狭窄，改善心肌血供。

至于右颈内动脉和右肾动脉狭窄，因目前无相关器官供血不足表现，可暂缓处理，待恢复后，再择期处理。

手术方案确定后，心脏外科牵头，组织介入血管外科、心血管内科、输血科和杂交手术室协同准备，以保证患者手术安全。

多学科合作，“三步”手术一气呵成

手术如期在杂交手术室进行。心脏外科张福强主治医师小切口开胸，并分离左颈总动脉和左锁骨下动脉后，王进主任医师采用直径8毫米和7毫米人工血管分别建立升主动脉与左颈总动脉和左锁骨下动脉旁路，确保了大脑和左上肢的血供。关闭颈胸部手术切口后，打开血管造影机，介入血管外科牛国晨副主任医师和心血管内科易铁慈副主任医师经股动脉分别行主动脉覆膜支架介入植入术，和冠状动脉前降支、右冠状动脉支架植入术。

多个科室专家默契配合，开胸、搭桥、介入等各项关键步骤在手术团队的精准操作下，稳稳地完成了，之后柳大爷安返病房。术后柳大爷顺利恢复并康复出院，两周时复查颈胸部大血管增强CTA，效果满意。

新理念新方法，让高难高危化繁为简

根据2020年最新发布的《杂交技术治疗累及弓部病变的中国专家共识》，柳大爷的弓部修复手术分型为IVa，是大血管领域极具难度和危险度的手术，诊疗需要在高水平医院进行。

多年来，北大医院坚持开展多学科联合诊疗（MDT），在大血管狭窄、重要血管发生病变、肿瘤累及大血管等领域开展了多种探索并积累了丰富经验，心脏外科、心血管内科和介入血管外科联合开展杂交手术，应用微创技术为患者同期解决多部位、多系统疾病，并与泌尿外科、神经外科、普通外科、胸外科、骨科、妇产科等科室联合诊疗跨学科、跨系统疾病，为患者康复保驾护航。

常规主动脉弓部病变需要在体外循环支持下行主动脉弓部人工血管替换。手术创伤大，出血量多和神经系统功能保护等问题是影响患者康复的重要因素。目前微创理念深入人心，医生在为患者选择治疗方案时，总要考虑在保证治疗效果的前提下，尽最大可能地减轻治疗对患者造成的创伤。心血管疾病杂交手术（又称融合技术）的开展，就是结合了传统开放手术和介入诊疗各自“可直视、更微创”的特点和优势，更是诊疗理念的更新。

无需“转场”，一次完成！数年前类似的杂交手术，需要“转场”手术。近年杂交手术室启用后，更方便有适应症的同期手术。采用杂交手术方案后，传统的全长胸骨切口，变成现在的数个小切口；传统的深低温停循环手术，变成现在的非体外循环下的杂交手术；原来的用血、止血“梦魇”，变成现在的无异体血输入。这是诊疗理念的更新，更为患者的生命安全和身体健康带来了切实的收益。

精研医术，厚道为民。北大医院将继续发扬学科齐全、综合实力强的优势，以顶尖医疗技术和过硬医疗质量，坚守医者初心，护佑人民健康。

（心脏外科）