首都医科大学附属北京儿童医院 三级甲等 公立医院

11岁男孩只是摔了一跤，为何“鼻血”流个不止?多次检查和手术为何仍然不能顺利止血?“狡猾”的出血点究竟如何被医生找到?今年3月，国家儿童医学中心北京儿童医院血液二科与耳鼻咽喉头颈外科、影像科等进行多科协作，成功诊治一名难治性鼻出血伴失血性贫血的危重患儿。

一次摔跤让“鼻血”流个不止

小垒(化名)今年11岁，一次外出，不慎在雪地上跌倒，面部着地，磕到了鼻子，他默默地爬起来，感觉鼻梁处有些肿痛，但咬咬牙，并没有哭泣。据小垒父母讲，小垒平时是个很坚强的男孩子，成长过程中受点小伤从来不喊疼，可这次外伤后的第二天，小垒几乎每4-5小时都会“流鼻血”，量大的时候，不论如何按压都难以止血，就诊于当地医院耳鼻喉科，做了鼻部CT及纤维鼻咽镜等检查都未发现骨折和纤维血管瘤等病变。即便是在进行填塞止血后，仍然会有间断渗血......

小垒的父母意识到，这不是简单的“流鼻血”。于是带他来到北京儿童医院就诊于耳鼻咽喉头颈外科。再次做了纤维鼻咽镜检查后，仅仅发现鼻中隔黎氏区糜烂，但未见异常新生物，很显然这并不是“鼻血”流个不止的诱因。针对小垒这种频繁、大量的鼻出血，医生建议家长携患儿进一步就诊于血液科，检查是否存在血液系统疾病。

一个喷嚏让鼻血如“喷泉”涌出

随后，小垒来到了血液二科主任吴润晖的门诊，吴润晖主任为小垒初步评估了血常规和凝血功能未见明显出凝血异常，但血常规提示小垒血红蛋白已降至77g/L，是正常水平的二分之一，诊断为中度失血性贫血，随即安排小垒住进了血液二科病房。

在血液二科主任、出凝血专业组组长吴润晖教授的带领下，专业团队争分夺秒地为小垒安排了一系列出凝血疾病的评估，从初级止血途径中的血小板计数、形态和功能，到次级止血途径中内源性凝血因子、外源性凝血因子、共同途径凝血因子，再到纤溶和抗纤溶过程全线覆盖......随着上述检查结果的回报，小垒出凝血疾病的可能性也被一一排除。与此同时，在血液二科姜锦主任医师和张利强副主任医师的指导与治疗下，密切监测小垒的病情变化和血红蛋白水平，积极进行了酚磺乙胺、氨甲环酸(一种强效的抗纤溶药物)止血和红细胞悬液输注。

既然不是出凝血疾病，为何“鼻血”仍然流个不止?还没等医护人员找到病因，意外发生了!一个工作日的傍晚，小垒突然打了一个喷嚏，一股鲜血就如同“喷泉”一样顺势从他的左侧鼻腔喷涌而出!马静瑶医生立即进行了鼻腔填塞止血，并且使用了氨甲环酸进行局部止血。然而这一次，时间分分秒秒地过去，小垒的鼻血并没有被成功止住。

吴润晖主任亲自查看了小垒的咽后壁，发现血液仍然源源不断地从小垒的后鼻道向咽部流淌，毫无终止的迹象，于是马上联系耳鼻咽喉头颈外科医生，进行局部探查，努力寻找出血点并进行第二次的前鼻孔填塞，同时紧急联系输血科进行紧急配血，为小垒备出两个单位红细胞悬液，600ml新鲜冰冻血浆。与此同时，提高氨甲环酸给药频次，并紧急给小垒静脉注射了2100单位的人凝血酶原复合物止血。经过一番努力后，小垒汹涌的鼻出血终于停止，在场的每一位医生都稍微松了口气。

一场多学科手术击破反复出血“魔咒”

这一次填塞后48小时正值周日，是小垒鼻腔填塞物按计划取出的日子，小垒在填塞物被取出后并没有再发生鼻出血。然而就在耳鼻咽喉头颈外科医生尝试再次用纤维鼻咽镜探查鼻腔的过程中，一股鲜血再次喷向鼻咽镜的头端，隔着屏幕都能感受到血流的速度。由于出血速度太快，无法锁定出血点，立即撤出镜子并给予按压，但是按压效果并不理想......万般无奈的情况下又只能再次进行鼻腔填塞。幸好，血顺利止住了。

“出血-填塞-再出血-再填塞”好像一个魔咒将小垒与医生们团团困住......为什么每一次填塞止血后仍然不断地有新的出血发生?问题究竟出在那里?

为了尽快查明小垒鼻出血的原因，及时阻断这周而复始的止血过程，血液二科、耳鼻咽喉头颈外科和影像中心进行了多科讨论，最终决定由耳鼻咽喉头颈外科联合影像中心为小垒进行手术探查和治疗，同时向父母表明，小垒的情况很可能为隐匿部位出血，需要多次探查。

3月3日，手术如期进行。手术当天，先由影像中心副主任医师阴捷通过介入技术对小垒进行了超选择性双侧上颌动脉远端栓塞术，对上颌动脉在鼻粘膜的供血区进行阻断，以保证术中不发生严重出血，确保术野清晰。

介入手术后，由葛文彤副院长带领耳鼻咽喉头颈外科团队完成鼻内镜下鼻腔探查和黏膜烧灼术。术中对所有可能的鼻出血责任血管和常见的出血点都进行了探查，并进行了烧灼处理，此后小垒的鼻腔不再渗血。

手术进行地非常顺利，术后小垒转至耳鼻咽喉头颈外科病房进行术后的观察和治疗。当晚，主管医生给血液二科马静瑶医生发了一张小垒坐在病床上开心吃晚餐的照片，看到照片后，医护人员都以为这次小垒终于可以顺畅地呼吸新鲜空气了，再也不用担心突然爆发的鼻出血和反复填塞了。

抽丝剥茧将“在逃犯”一网打尽

然而，貌似圆满的故事自此并没有画上句号。虽然小垒的鼻部大出血被成功止住了，但次日小垒左侧鼻腔又出现了少量渗血，每次10-20ml，按压后并非每次都能顺利止血。

棘手的问题再一次摆在大家面前!既然小垒已经排除了出凝血疾病，也经过手术，为何术后鼻腔仍然渗血?是否还有“在逃犯”没有被锁定？

葛文彤副院长率领的耳鼻咽喉头颈外科团队再次仔细地回顾小垒的病史、充分的查体和对增强CT胶片的详细解读，最终又有了新发现——小垒的鼻出血极有可能是外伤后左侧筛前动脉分支的损伤造成的。筛前动脉来源于眼动脉，无法进行介入栓塞，否则会影响视力。

因此，耳鼻咽喉头颈外科团队决定为小垒准备二次手术探查——局麻下鼻内镜下电凝止血术，对左侧筛前动脉供血的鼻粘膜进行烧灼。为了避免再次全身麻醉，耳鼻咽喉头颈外科的医生想尽了办法。在成人群体中，局麻下鼻内镜操作是很常见的，鼻腔里喷点儿麻药，虽然疼一点儿，忍忍也就撑过去了。但儿童的意志力没有那么强大，脱离全麻几乎是不可能的。但小垒懂事坚强的性格，让大家看到了局麻的可能性。在病房里，医生护士们跟小垒聊天，甚至把自己家宝宝的糗事抖搂出来跟小垒“套近乎儿”;在手术室，大家轮番上阵，使出浑身解数安抚小垒的情绪，手术在轻松愉快的气氛中顺利完成。果然，医生在术中发现小垒鼻中隔近鼻顶黏膜有一处呈火山口样表现，并伴有活动性出血点。耳鼻咽喉头颈外科医生随即对此出血点进行了烧灼处理。这次手术过后，小垒的鼻出血状况得到了极大改善，术后三天都没有发生出血，小垒顺利出院。

一个看似简单的“流鼻血”背后竟是鼻部血管走形变异和外伤所致，寻找隐藏在深处的“真凶”这一过程虽然艰辛，但最终在耳鼻咽喉头颈外科、影像中心和血液二科多学科通力合作下，极具隐匿性的出血点还是被医生们探查到并进行了妥当的手术及药物治疗。

难治性鼻出血，是指出血部位隐蔽，经前鼻镜无法窥及出血部位的凶猛的鼻出血。这类患者往往同时就诊于血液科和耳鼻喉科，在充分排除了血液系统疾病，特别是出凝血疾病后，由耳鼻咽喉头颈外科进行局部病变血管和黏膜的进一步排查，并给予相应的手术治疗。对于某些凶险、严重的鼻出血，需要做好多次手术烧灼的准备，必要时联合影像科进行介入治疗，对病变血管进行栓堵，以降低局部发生大出血的风险。

最后补充一点，小垒的情况属于极端罕见病例。儿童最常见的鼻腔出血点位于鼻中隔前端黎氏区，按压5-10分钟即可止血。按压止血的方法为用拇指和食指同时向内压住双侧鼻翼软骨，通过口腔呼吸。如果自行止血不成功、按压止血无效，或鼻腔反复出血，还是要到门诊就诊，排查原因。

血液二科、耳鼻咽喉头颈外科