罗定市人民医院 三级甲等 公立医院

心房颤动是临床中最为常见的快速型心律失常疾病，房颤发生率随着年龄增长而增加，中国成人（≥45岁）的房颤标化患病率约为2%，75岁以上人群可达10%，80岁以上人群可以达到30%。目前房颤的治疗手段多样，有药物治疗和消融手术器械的治疗方式。然而由于房颤发病机制的多样性，药物治疗和消融治疗并非100%成功，仍有一部分患者虽经历了反复消融并且使用了多种药物仍不能解房颤之烦恼。对于这样的患者，在治疗上我们仍有选择。

一、病例资料

一、病例资料

患者女性，81岁。曾于外院因“房颤、房扑”进行2次射频消融术，术后仍间有房扑发作。于2021年10月19日在我院外一科行腹腔镜直肠癌根治术。曾于2021年8月8至8月13日在心血管内科住院治疗，诊断“1.大脑动脉血栓形成引起的脑梗死2.快慢综合征3.阵发性心房扑动4.头皮血肿5.老年性心脏瓣膜病、二尖瓣中度狭窄+中度返流、主动脉瓣中度返流、三尖瓣轻度返流。

入院时胸片

入院时心电图

入院时心脏彩超

发作时中央监护心电截图

入院诊断：1.快慢综合征2.心脏瓣膜病：二尖瓣中度狭窄+关闭不全3.高尿酸血症

二、治疗策略

二、治疗策略

2023年2月15日行临时起搏器植入术，使用III类药物（胺碘酮）能终止发作，但心动过速很易复发。每天使用胺碘酮、美托洛尔等抗心律失常药物后，无效，仍反复多次发作。

患者既往已进行2次射频消融治疗，且均在国内有经验的心律失常中心完成手术。尤其是第2次手术中发现双侧心房广泛低电压区域，提示心房纤维化严重。此类患者往往消融效果不佳。且与患者交流后，因为已完成多次手术，再次接受消融意愿较差。

在我国房颤指南《心房颤动：目前的认识和治疗的建议（2018）》中，对于心室率快、症状明显，且药物治疗效果不佳，同时节律控制策略又不适合的患者可行房室结消融联合永久性起搏器植入以控制心室率（IIa类推荐，B级证据）。

房室结消融是不可逆的损毁性操作，消融后患者为III度房室阻滞，并起搏器依赖。患者81岁年龄较大，多次发生晕厥，心室率控制困难，药物优化治疗不佳，因此可考虑房室结消融+起搏器治疗策略。另外，患者无心功能不全状态，无完全性左束支阻滞存在，暂不考虑预防长期单纯右室起搏引起的心功能不全加重，结合患者其他情况，考虑选择单心室起搏，实施房室结消融联合起搏器植入治疗。

三、手术情况

术前患者已行临时起搏术，经心脏CT排除心房无血栓后，先植入永久起搏器，起搏部位选择左束支区域，尽量保证起搏的生理性，然后行射频消融阻断自身房室传导。

通过该治疗措施，避免了今后发作房颤/房扑时的心悸症状，避免了晕厥黑朦的出现，同时，接近左束支区域起搏极大程度地保持了正常希浦系统和心室肌的激动顺序，避免了心室起搏相关的心衰等并发症。术后加强随访，确保抗凝等药物治疗和起搏器的工作良好即可。

对于反复消融仍不能维持窦律的患者，要尽快从节律控制方案更改至心率控制方案。而对于心室率在多种药物下仍不能满意控制并造成严重临床情况时，要谨慎但积极的为患者推荐房室结+永久起搏器方案。

房室结消融本身是不可逆性损伤，房室结消融阻断了心房到心室的电传导，而其造成的后果是临床中较为严重的III度房室阻滞，因此临床医生在选择此方案时往往心存顾虑。但只要严格的掌握手术指征，充分评估患者的状况，这一操作难度并不复杂的治疗方案往往会给患者带来明显的临床症状改善，成为许多被房颤困扰患者的福音。（供稿：心血管内科）