四川省八一康复中心 三级

2023年1月1日起，四川省落地实施职工基本医保门诊共济保障机制。在此之后，四川发布陆续收到了许多网友的提问。

有的关注实用性：当年没用完的报销额度，能不能合并到下一年？职工门诊共济以后医保卡还能不能给家人用？普通门诊跨省可以报销吗？

也有人提出质疑：职工医保个人账户计入办法做了调整，个账划入减少了，更加吃亏了吗？医保基金还有钱吗？

四川发布《川叔知民生》栏目组

就此采访四川省医保局有关处室

十一个问题，最新回应来了！

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一问：当年没用完的报销额度，能否合并到下一年？

答：职工基本医保施行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，此次改革建立了普通门诊待遇保障政策，并按一个自然年度设定了支付限额。医保基金的管理遵循“以收定支、现收现支、总体平衡”的原则，因此，随着社会经济的发展、参保人数和疾病谱的变化，年度支付限额将会动态调整，但不能简单逐年叠加。这既体现了基本医疗保险互助共济、责任共担，也体现了权利和义务对应、缴费与待遇挂钩。

二问：职工门诊共济以后医保卡还能不能给家人用？家人购买药品也会享受报销吗？

答：这次改革实现了参保职工本人享受统筹基金社会“大共济”，参保职工本人及家庭成员享受个人账户“小共济”。“大共济”就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障，参保职工本人使用统筹基金报销；“小共济”就是家庭范围内共济，共济使用参保职工个人账户。

职工医保个人账户除参保人员本人可以按规定使用外，还可用于支付家庭成员（子女、配偶和父母）政策范围内的医药费，以及参加居民医保、补充医保、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人缴费部分，家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材的费用。

三问：都计入统筹了，为什么还要设置门槛费？

答：设置起付标准，更能强化个人费用节约意识，主动避免一些不合理收费、不必要检查行为发生，既可遏制浪费现象的发生，又可以节约医疗资源，防止小病大养，出现医疗资源挤兑现象，让医保基金使用效率更高、互助共济性更强。

四问：报销封顶线太低了，如何测算出的？

答：《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《四川省人民政府办公厅〈关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知〉》（川办发〔2021〕85号）明确，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。我省在对起付标准和报销比例进行明确后，年度支付限额由各统筹地区依据基金运行情况确定。

五问：二三级医院和社区医院是否全部都可以联网结算？

答：在大多数医保定点二级医疗机构、三级医疗机构和社区医疗机构均可联网结算，其余医疗机构将陆续实现联网结算功能。

六问：普通门诊跨省是否可以报销？

答：参保职工跨省就医发生的普通门诊费用可以报销。在跨省异地就医联网直接结算定点医疗机构发生的费用，可直接在就医所在医疗机构联网结算相关门诊费用。如因其他原因未能联网结算的，可携带医院收费票据、门急诊费用清单和处方等资料回参保地医保经办机构报销相关费用。

七问：在药店购买药品后，如何报销费用呢？流程是什么？

答：参保职工持定点医疗机构处方，在提供职工门诊统筹服务的定点零售药店购药后，由定点零售药店为参保职工直接联网结算相关购药费用。

八问：职工医保个人账户计入办法做了调整，个账划入减少了，更加吃亏了吗？

答：改革前，统筹基金保障住院和门诊慢特病的费用支出，个人账户保障门诊常见病和药品的费用支出，参保职工在定点医疗机构发生的普通门诊费用只能由个人账户支付。改革后，大部分参保人个人账户当期计入会减少，但门诊待遇更好了，真正患病的群众更受益。一方面，建立了门诊共济保障，改革增加的统筹基金用于保障普通门诊，通过统筹基金报销，大家互助共济，医保基金保障更加充分；另一方面，保留了个人账户这一制度设置，且历年结存仍然由个人支配使用，可继续用于个人在门诊就医、药店购药，原来能保障的改革后仍然可以保障，而且还将使用范围拓宽到了家庭成员；第三方面，个人账户计入办法更加公平，实现了同一地区内公平统一，同一人群内基本一致。

九问：医保基金还有钱吗？

答：近年来，我省医保基金收支平衡，运行平稳，截至2022年底，全省职工基本医保统筹基金累计结余达1462亿元。

十问：原来医保卡个人账户的钱，也可以用于购药，这种统筹账户报销后，会不会影响个人账户里的钱？

答：建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，是通过调整个人账户的计入办法，优化结构将普通门诊费用纳入统筹基金支付，增强共济保障功能。这次改革对于个人账户的使用没有影响，除此之外还拓展了使用范围，参保职工本人可按规定使用外，还可用于支付家庭成员（子女、配偶和父母）政策范围内的医药费，以及参加居民医保、补充医保、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人缴费部分，家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材的费用。

十一问：省本级门诊统筹19家定点药店太少了，以后会不会扩容，如何扩容？

答：按照《四川省医疗保障局等七部门关于印发四川省省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（川医保规〔2022〕14号）要求：“定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障服务范围，应符合以下条件：资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统与医保系统对接、且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店。”省本级已将符合条件的19家特殊药品定点零售药店纳入门诊统筹试点范围，待处方流转平台、智能监控等系统建成后，结合实际情况，逐步将符合准入条件的其他定点零售药店纳入门诊统筹定点管理范围。

来源|四川发布客户端