广东省人民医院 三级甲等 公立医院

都说“上帝为你关闭了一扇门，就一定会为你打开一扇窗”，但对于兄弟省份来穗“救心”的梁女士来说，“上帝关门”之后开的那扇窗户只保留了一条缝。她本身罹患严重的冠心病，心脏的三条主要供血动脉堵了两条，再加上血管条件极差、多发钙化。偏偏又出现了严重的主动脉瓣狭窄，必须换瓣。

用内科手段进行介入置换，因其血管条件极差被否定了；传统开胸手术置换瓣膜、微创更换瓣膜患者根本不耐受，也被否定了；心脏搭桥改善心脏供血也被否决了，即便是心脏移植，也因其孱弱的健康状况仅被列为后续的备用方案。加上获得供心难、患者移植后抗排斥药物带来的远期影响大，这一方案也难于实施。

面对这一令心脏病专家倍感棘手的病例，广东省人民医院心外科郭惠明、刘健主任团队在多学科合作下，成功在患者的第五肋间找到了一条手术入路，利用精密的手术器械和高精度的手术操作，在患者心尖处开个小孔就将一个生物瓣膜植入指定位置，成功拓宽了狭窄的主动脉瓣，将患者从濒死状态中抢救回来。

患者梁女士和手术团队合影

身体孱弱，心脏更为孱弱

今年57岁的梁女士抚养孩子多年，一路任劳任怨好不容易熬到了孩子长大成人，不想身体却彻底垮掉了。患上了严重的冠心病（心脏供血三条主要血管两条堵死，一条狭窄）、心脏这一人体发动机自身缺乏动力来源后，其主动做功发往全身的血液就大打折扣。成人标准的左心室射血分数应该达到55%，可她的这一指标仅为21%，尚不足正常一半。

与此同时，其经由左心室通往主动脉的半月瓣（主动脉瓣）也开始严重狭窄，几乎难以通过血液，左心室扩大、心室收缩力骤降等连锁反应又进一步局限了其左心射血量。加之长期患病，其营养状态不好，严重贫血、低蛋白血症等基础情况也在不断恶化，并不年迈的她，瘦得只有42.5公斤。

在来到广东省人民医院求诊于郭惠明教授、刘健主任团队之前，孩子也带她去全国多家医院求治，可一看其身体状况，都没有接受手术治疗，而是转诸内科保守治疗。

当内科药物穷尽各种组合方案后，梁女士的心功能仍在以肉眼可见的速度恶化。喘息、胸闷、胸痛、无法平躺。“如果不及时进行手术治疗，通过主动脉瓣置换来拓宽心脏为全身供血的通道，患者极大可能只有一个月左右的生命”，郭惠明教授告诉记者。

可选择的常规方案被逐一否决

但要为其手术治疗，难度也极其巨大。

常规的主动脉瓣膜置换，可以通过导管介入的方式，将人工瓣膜经由血管内部输送到指定区域打开、拓宽主动脉瓣。但梁女士的各条大血管条件都不好，出现了严重的钙化。强行实施介入手术，可能引发血管大范围塌方似脱落、堵塞。微创的介入手术方式最先被否定。

患者本身患有严重的冠心病又提示其右侧冠状动脉、左回旋支冠脉同样条件极差且弥漫性钙化。给心脏这个发动机“供油”的“油管”堵死了两条，只剩一条前降支勉强堪用。通过外科手术进行心脏搭桥确保心脏自身供血这一方式也无从下手。

再加上升主动脉严重钙化，心脏周边血管条件极差，外科正中开胸进行瓣膜置换的方式也被否定了。“这样的基础条件，强行进行正中开胸在心脏停跳下置换瓣膜，患者极大概率下不了手术台”，刘健主任表示，基于同样的原因，更为微创的心脏停跳下腔镜辅助瓣膜置换手术也被否定了。

患者已然进入终末期心衰，心脏移植倒是可行。但其心脏周边血管条件不好，势必会加大心脏移植难度并影响移植成功率。加上移植后的抗排斥治疗在经济上、生活质量上等方面都局限了患者获益，这一方案只能作为排名靠后的备选方案。

眼看着现代医学技术几乎把所有的救治大门都关闭了，在患者本人和家属强烈的手术治疗意愿下，治疗团队决定为其实施极其微创且心脏不停跳的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。

传统的TAVR手术往往使用外周血管作为手术入路，而梁女士的外周血管条件已经很差了。无论采用经外周血管植入长支架瓣膜的TAVR手术，或是术中循环崩溃后经外周血管入路行体外循环辅助，均是巨大风险和挑战。经缜密讨论，唯有采用经心尖入路植入短支架介入瓣膜才有可能给患者带来一线生机，在完成瓣膜置换的同时，又能保护唯一心脏供血血管。

你若生死相托，我必放手一搏

通俗点解读手术团队最后确定的治疗方案，那就是在患者的肋间开孔，将手术器械、瓣膜经这个孔进入到胸腔，随后在影像引导下，通过患者的心尖位置穿孔进入心脏内部，通过手术医生的精准操作，将人工瓣膜在指定位置打开，拓宽最为危及生命的主动脉狭窄问题，改善心功能和症状，从而达到延长生命、提高生活质量的治疗目的。

考虑到患者存在较大循环崩溃风险，团队还特意在梁女士众多的外周血管中找到了一条条件相对较好的左侧股静脉和左侧颈动脉进行备用。“万一手术中出现意外，这一通路能保证及时运用上ECMO这一体外循环设备，维持患者的循环。”

随后进行的手术仍是小心翼翼，步步惊心，根据术前心脏超声及CT评估结果，术中经心尖入路顺利植入了21mm介入瓣膜，术后主动脉造影及经食道彩超提示瓣膜形态功能满意，梁女士的主动脉瓣终于被成功拓宽。

手术难度和危险度自不必说，真正操作起来不仅需要医生们的高精度手术，更需要做好周密的术前准备并得到患者、家属的通力配合和支持。郭惠明和刘健主任谈到成功的关键，除了团队应对复杂情况的全面技术实力，更重要的是患者母子对团队充分的信任。

术后一周，梁女士的核心指标左心射血分数（LVEF）恢复到30，心功能持续改善中。

2月18日，梁女士来医院复诊，见到郭惠明医生激动到哭出来。术前走600米都困难的她，现在走一两公里都不在话下，胃口不错，体重也有所增加。医护团队也将继续密切跟踪随访梁女士的后续恢复情况。

经心尖换瓣膜，还可以重复开展

刘健表示，对于梁女士而言，首要解决危及生命安全的心脏“发动机阀门阻塞”问题。因为严重的主动脉瓣膜狭窄是心源性猝死的主要原因之一，如同发动机被卡住，随时可能熄火。

采用经心尖经导管主动脉瓣置换手术，不用体外循环、无须开胸，在心脏不停跳下完成换瓣，对患者来说损伤小、见效快，显著降低手术风险，改善心功能和症状，提高生活质量。“此次梁女士植入的是一个生物瓣，对比机械瓣术后不需要长期抗凝，对生活质量改善更好。”

更为关键的是，随着经导管介入瓣膜技术的发展，目前“瓣中瓣”技术已经很成熟，如果梁女士未来出现生物瓣衰败的问题，可以再做一次介入手术，放一个新的生物瓣，也不需要开胸手术。“新型瓣膜的研发向着免抗凝、耐久性发展，未来二次换瓣还可以选择植入更长寿命的瓣膜。”

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