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直肠癌的治疗

直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，约半数患者在发现时已处于局部进展期。

2022年2月20日，外科学国际顶级杂志《AnnalsofSurgery》（《外科学年鉴》，影响因子13.787）在线发表了题为：“CAPOX方案新辅助化疗对比放化疗治疗直肠系膜筋膜未受累的局部进展期直肠癌（CONVERT研究）：一项多中心随机、开放性Ⅲ期临床试验的初步结果”的研究论文。该研究共663名患者入组，我院普外一科（胃肠外科）共入组64名患者，列居本研究第二位。该研究对比了单独使用奥沙利铂联合卡培他滨（CAPOX）方案的新辅助化疗和使用卡培他滨增敏的标准放化疗对直肠系膜筋膜未受累的局部晚期直肠癌的作用。该结果为新辅助化疗在中低危组局部进展期直肠癌患者的应用提供了新的证据支持。

精准治疗时代：

单纯化疗能否替代放化疗？

直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，约半数患者在发现时已处于局部进展期。接受新辅助放化疗（nCRT）后序贯全直肠系膜切除术（TME）和辅助化疗是目前局部晚期直肠癌的治疗标准策略。这种传统的联合治疗模式将5年复发率控制在5-10%，但并未改善患者的长期生存和远处转移。另一方面，放射治疗可能带来放疗相关毒性，导致手术难度和并发症增加，并可能引发排便、排尿及性功能等生存质量受损，有可能导致患者术后辅助化疗的依从性显著降低。

在高质量全直肠系膜切除术时代，对局部进展期直肠癌患者的治疗目的不应只局限于局部复发率的下降，还应该注重长期生存率的提升，肛门括约肌功能的保存，治疗毒性的减少以及长期生存质量的提高。因此，免除放射治疗的单纯新辅助化疗（nCT）能否替代传统新辅助放化疗模式，改善患者的长期生存和降低远处转移率，克服放射化疗的缺点，成为一种具有前景的策略。

研究显示，约30-40%的患者在接受了单纯新辅助化疗后可获得显著的肿瘤退缩。这部分患者在接受单纯新辅助化疗后直接手术的复发风险与接受传统放化疗后手术相似。但因为单纯新辅助化疗避免了放射治疗，因此显著减少了放射治疗相关的毒性并改善了远期的生活质量。但既往研究新辅助化疗的病理完全缓解（pCR）率从3.7%到25.0%不等，良好降期率从27.2%到56.3%不等，局部复发率从0%到10.0%不等。这些研究结果显示单纯新辅助化疗具有良好的应用前景，但不同研究之间的疗效差异大，患者纳入标准不统一，因此研究结果并未得到广泛的推荐。

值得注意的是，虽然新辅助化疗前景良好，但是不应过分夸大单纯新辅助化疗的疗效。针对未经筛选的人群（特别是肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构，直肠系膜筋膜受累，肿瘤巨大等），单纯新辅助化疗的良好降期率仍然是不满意的。因此，对所有的局部进展期直肠癌患者通过单纯新辅助化疗来替代放化疗是对这些研究的过度解读，势必对患者的利益造成损害。比较合理的策略是有选择的对部分患者采取新辅助化疗并进行疗效评价，当获得显著退缩时可以考虑避免放疗直接手术。

研究短期结果：

对部分患者单纯新辅助化疗或可替代放化疗

为了找到更好的治疗方案，由中山大学肿瘤防治中心结直肠科丁培荣教授和潘志忠教授团队牵头设计，包括我院普外一科（胃肠外科）王小忠教授团队在内全国21家中心共同参与了本次研究，从2014年6月至2020年10月期间，共663名患者入组，我院普外一科共入组64名患者，列居本研究第二位。

以肿瘤距肛缘12cm以内且MRF未受累的局部进展期直肠癌患者被纳入意向治疗人群（ITT），并被随机分配接受4个周期的单纯CAPOX新辅助化疗(nCT组，n=332)或卡培他滨增敏的标准放化疗(nCRT组，n=331)。将入组的663名患者以基于高分辨核磁共振成像（MRI）评估的MRF受累情况为筛选标准，对比了单独使用CAPOX方案的新辅助化疗和使用卡培他滨增敏的标准放化疗对直肠系膜筋膜未受累的局部晚期直肠癌患者的作用。

初步研究结果显示，nCT组和nCRT组的病理完全缓解(pCR)率和良好降期(yp分期0~1)率相似，分别为11.0%vs.13.8%和40.8%vs.45.6%，这说明新辅助化疗对于MRF未受累的局部进展期直肠癌的病理疗效不亚于传统放化疗。令人惊喜的是，nCT组的围手术期远处转移率显著低于nCRT组(0.7%vs.3.1%），这也证实了新辅助化疗在远处转移的控制上具有优势。nCT组和nCRT组的预防性回肠造口率和术后并发症发生率分别为52.2%vs.63.6%和18.8%vs.25.7%，这也证实了新辅助化疗在降低手术难度与减少术后并发症方面的优势。此外，nCT组的2例患者和nCRT组的5例患者获完全临床缓解，并接受了非手术治疗。在nCT组中，只有4名患者因为疾病进展接受了补救性放疗。而两组患者在R0切除（进行了完整的肿瘤原发灶切除和淋巴结清扫，没有任何肿瘤的残留）率、保肛率、新辅助治疗毒副作用发生率等方面没有显著差异。

CONVERT研究的初期研究结果提示，基于MRI检查排除高危复发的患者（MRF受累）能够更好的筛选从单纯新辅助化疗中获益的人群。在没有MRF受累的患者中，单纯新辅助化疗（CAPOX）可以作为传统放化疗的潜在替代方案。虽然CONVERT研究的初期结果令人惊喜，仍然需要长期随访来证实这些结果。我们也期待最终的研究结果为患者带来福音。

普外一科

汕头市中心医院普外一科是广东省重点临床专科，粤东地区普通外科疾病急、危、重、疑难杂症的重要诊疗中心，消化道疾病微创及内镜综合诊治中心，腔镜培训中心粤东基地、中国抗癌协会大肠癌专业委员会千人计划全国规范诊疗培训基地。

团队介绍

王小忠教授团队是粤东地区最早、省内较早开展腹腔镜技术的团队，主要工作领域为普通外科疾病的腹腔镜、内镜微创治疗，重点攻关的课题是在普通外科疾病微创化和规范化治疗。近20多项新术式为粤东首例，从多方面填补粤东地区腹腔镜、内镜微创技术空白。通过举办“粤东普通外科腹腔镜技术高峰论坛（每年1次，至今连续14年）”、“粤东内镜技术研讨会”、“粤东消化内镜操作培训班”等学术论坛、培训班、学术沙龙等形式，努力推广粤东地区微创技术。

个人简介

王小忠

医学硕士、主任医师、教授、研究生导师

现任汕头市中心医院大外科副主任，普外一科、普外三科科主任，内镜中心主任。国际胃肠肿瘤外科医师（IASGO）协会会员；中国医师协会微/无创医学专业委员会委员；中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜学组委员；中国抗癌协会康复会学术指导委员会常务委员；广东省医学会微创外科分会副主委；广东省医学会外科学分会常委；广东省医师协会委员、汕头市医学会外科学专业委员会主任委员等。

供稿：普外一科

文章来源：广东省临床医学学会通稿和《AnnalsofSurgery》

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