四川省医学科学院·四川省人民医院 三级甲等 公立医院

本期手记来自：

心脏外科中心主治医师向波

PART01

“嘟！嘟嘟嘟！……”

半夜，一阵急促的电话铃声让我从值班室床上弹了起来，“喂，这里是急诊抢救室，有个怀疑主动脉夹层的病人，在外院气管插管转运过来的……麻烦你们来看一下。”睡眼朦胧的我，还没来得及做出任何反应，对方已经挂断了电话。

我将听筒缓缓地放回机座，半歇业的大脑CPU又重新启动，我回想着刚才的内容，眉头不禁一皱，“怀疑主动脉夹层”，“又是抢救、插管过”，这个病人不一般！

我见到患者的时候，他正躺在抢救床上，中老年男性，体型比较壮实，嘴里插着一根管子，连接着呼吸机，喊不醒，应该是用了镇静药的原因。监护仪上跳动着的波形显示生命体征还暂时平稳。

“患者10个小时前因为情绪剧烈波动，突发胸部撕裂样疼痛。自行与家属联系时已经有点口齿不清，进而出现意识模糊。”抢救室的医生简要地汇报着病情。

“家属3分钟后赶到时，患者已经呈昏迷状态，口唇发白，无呼吸动度，家属当即行心肺复苏同时拨打120。复苏约3分钟后，恢复自主呼吸，但意识仍未恢复，且肢体也无法运动。120赶到后将患者送往当地人民医院，行胸腹部CT提示，怀疑主动脉夹层，心包大量积液，建议转往上一级医院。患者在上一级医院行镇静、镇痛、气管插管，同时行心包穿刺，引出了约300ml血性心包积液。行主动脉CTA提示：主动脉弓-胸主动脉-腹主动脉壁内血肿形成可能，心包腔内积血。患者家属了解到病情后要求转入我们医院治疗。”

“这个患者有没有高血压病史？”我问道。

“有高血压病史，最高血压180mmHg，平常也没有规律服药，也没有到正规医院就诊治疗。”我叹了口气，摇摇头。虽然我知道，至少有70-80%突发主动脉夹层都是因为高血压控制不好引起的，但是有什么办法呢，每年仍然有很多人以身试险，换来血的教训。

我仔细看了这个患者在外院做的片子，主动脉弓-胸主动脉-腹主动脉壁内血肿的诊断是明确的。但是，我的心里不由得出现了一个疑问：患者升主动脉管壁的血肿、夹层都不明显，那是什么原因导致患者发病即刻出现昏迷、呼吸骤停、大量心包积液呢？是什么导致患者与“死神”的这次擦肩而过？

PART02

疑问归疑问，患者确实有收入院的指征。于是，他被收到了外科重症监护室。因为患者整个主动脉都没有发现明显的夹层改变，且主动脉弓部、降主动脉、腹主动脉仅仅是壁内血肿表现，也没有看到有明显的破口。心包积液引流也没有明显的增加。于是，我们暂时以主动脉壁内血肿来保守治疗，以控制血压为主，观察病情变化，准备一周后再次复查全主动脉CTA来判断壁内血肿的转归。

这一周里，患者逐渐恢复意识，并且成功脱离了呼吸机，可以自主呼吸和说话了。血压通过药物控制也比较平稳，心包引流管再没有积液引流出来，于是也成功拔管了。一周后复查了CTA提示：升主动脉-主动脉弓-降主动脉可见壁内血肿，未见明显夹层征象。升主动脉壁内血肿厚约2mm，升主动脉直径35mm。

这时，摆在我们面前的是一个困难的抉择：如果给患者做手术，那他将经历心脏外科最大的手术。况且，这个患者复查CTA没有明显的主动脉夹层的征象，影像学表现仅仅是壁内血肿，做手术感觉得不偿失，说不定保守治疗就可以了。如果不做手术，那怎么解释发病即出现大量心包积液，心包填塞，意识丧失？为此我们医生内部还产生了分歧，年轻派觉得应该可以保得下来，不需要手术。而经验丰富的两位主任却觉得，这个患者应该手术治疗。他的心包积液应该是出现了夹层破裂，而且破口应该就在升主动脉。

虽然心里觉得不服，手术还是如期进行了。当我们做好手术的各项准备，打开患者的心包腔，看到他的升主动脉时，在场的所有人都不由得倒吸了一口凉气。而在助手位置的我，对主任的佩服更是五体投地：患者的升主动脉表面可以非常直观地看到一条长约3cm的破口，也就是说这个患者的主动脉外膜已经破裂了。而几乎所有的夹层出现破裂都是先出现内膜和中层破裂，凭借一层薄薄的外膜兜住血液让患者得以有手术机会。

“你看，这个患者发病时主动脉夹层已经出现破裂了，才会导致他瞬间出现大量的心包积液……这个患者是没有办法保守治疗的。”主任的话打断了我的思绪。“现在他的所有症状都可以得到解释了，是吧？”

“是的，是的！”我赶忙回复道。主任没有再说话，手上娴熟地操作着他的活计。

经过刚才的震惊，心有余悸的我，不禁感叹：医生的经验是多么重要！正因为有这样丰富经验的医生决策，这个患者才能再一次与死神擦肩而过。

PART03

“准备停循环！”对面的主任发话了。灌注师逐渐减停了机器的辅助供血，这时候患者不仅是心脏停止了跳动，就连全身的血液也停止了流动。麻醉医生则是用冰袋进行脑部降温，进行脑保护。

这是争分夺秒的时候，手术室里雅雀无声，连心电监护的心跳声也消失了。毫不夸张地说，手术台上的我们正在与死神争夺患者的生命。

20分钟，是普通人听5首歌曲的时间，喝一杯咖啡的时间，取个快递的时间……20分钟，在这个患者身上却是全身血液停止流动的时间，是坠入死亡之后又再次生还的时间。

“准备——！开放循环！复温！”体外灌注师和麻醉医生又再次忙碌起来。“心脏复跳！……”对面的主刀医生播报着手术的节点。手术室的气氛也由刚才的凝固逐渐活跃起来。

不到6个小时的手术，仿佛过了好久好久，当拖着疲惫的身体将病人送回重症监护室时，我的脑海里就只有一个想法：坐会儿，来杯咖啡……说不定今天晚上还会来一个需要熬夜急诊手术的夹层病人。

几天后，患者脱离了危险，转回了普通病房。虽然前期的抢救，以及手术的打击让他恢复得慢了些，但最终还是康复出院了。患者本人当然全然不知自己与死神三次擦肩而过的际遇；而作为经历整个过程的我们，看到患者的康复，看到一个家庭的再次团聚，觉得之前的所有付出都是值得的。医生，这不就是医生么？惊心动魄留给自己，健康、团聚尽可能留给患者。

PART04

回想这些年遇到的主动脉夹层的患者，有血管破裂没有等到手术机会的；有哪怕再多金钱也难以挽救其生命的；也有恩爱夫妻终因突发疾病阴阳相隔而抱憾的……而让我们医生最痛心的是，很多情况其实是可以避免的。

主动脉夹层确实是心血管疾病中一种起病急、病情重、病死率高的疾病。主动脉夹层患者入院前及入院后24小时内是血管破裂死亡的高发期。据2016年一项国外统计数据，约有17.6%的主动脉夹层患者在到达医院前即出现破裂导致死亡，约有21.4%的主动脉夹层患者在入院后24小时内出现死亡。

但我们不禁要问，如此凶险的主动脉夹层是从哪里来的？

有研究统计，在我国主动脉夹层患者中，高达78.6%的患者合并有高血压。不控制或控制不好的高血压被认为是诱发主动脉夹层的首要因素。因此，患有高血压的患者，严格、平稳地控制血压，可以在很大程度上避免主动脉夹层的发生。

如果平常出现突发的剧烈的胸背部撕裂样疼痛，必须提高警惕，及时就医，尽快明确诊断。如果不幸被诊断为主动脉夹层，也不要惊慌，能手术及早手术治疗，降低血管破裂的风险。

文字编辑丨卿俊美术编辑丨康薇静

责任编辑丨胡宗彦

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