德阳市人民医院 三级甲等 公立医院

@德阳参保人

2023年1月起

门诊报销有了新变化

门诊特殊疾病政策调整

门诊特殊疾病待遇变化

门诊共济保障机制建立后

职工医保报销有了新范围

关于医保变化调整

如何门诊报销？

你想知道的

德医君给你整理好了！

﹀

﹀

﹀

门诊特殊疾病待遇有什么变化？

（一）取消乙丙类病种小目录

参保人员发生的符合诊疗规范和基本医疗保险药品目录、用药管理规定的门诊特殊疾病费用，均可纳入医保支付范围，不再设定病种支付小目录。

（二）调整乙丙类病种报销比例

职工医保报销比例调整为90%；居民医保报销比例调整为80%。

（三）调整乙丙类病种年度限额

患有多种乙丙类特殊疾病的，年度支付限额可合并计算，但合并计算后，职工医保年度支付限额最高不超过3600元，居民医保年度支付限额最高不超过1560元。

（四）将乙肝门诊治疗进行分类保障

将乙肝门诊使用干扰素治疗列入甲类疾病，并明确疗程为48周，按住院待遇予以保障，在治疗满24周时进行效果评估，对经评估无效的，停止享受相关待遇；将乙肝常规药物抗病毒治疗列为乙类病种进行保障。两种待遇不同时享受。

（五）部分病种设置待遇享受期

根据治疗方式、治疗周期及管理需要，对部分病种设定待遇享受期，因病确需继续治疗的，待遇期满后可经重新认定继续享受待遇。

恶性肿瘤待遇享受期为5年；结核病、甲亢待遇享受期为2年；人工置换术及血管支架植入术后待遇享受期限为1年；乙肝干扰素治疗待遇享受期限为48周（满24周时需评估）。

（六）取消了一个甲类病种

因“胃肠胰神经内分泌肿瘤”原诊疗范围内的药品已纳入单行支付药品保障，本次调整取消了该病种。

同时，门诊共济保障机制的建立

从今年1月1日起

职工医保参保人员门诊费用

纳入职工医保统筹基金支付范围

门诊就医的医药费用可进行报销

改革职工医保个人账户

提高医保基金使用效率

逐步减轻参保人员医疗费用负担

关于职工医保门诊共济保障相关问题

职工门诊统筹报销政策是什么？

参加德阳市职工医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受职工医保普通门诊费用统筹保障待遇。职工普通门诊支付范围统一执行基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目。

01

起付标准：

在职职工200元/年，退休职工150元/年。

02

支付比例：

统筹基金对于政策范围内的门诊医疗费用按下列比例支付。

在职职工：三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店50%，二级及以下定点医疗机构60%；

退休职工：三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店60%，二级及以下定点医疗机构70%。

03

支付限额：

在职职工2000元/年，退休人员2500元/年。

职工医保统筹基金支付门诊统筹待遇按自然年设起付标准和最高支付限额，一个自然年度内累计计算。普通门诊统筹基金支出费用计入基本医保统筹基金年度最高支付限额内。

门诊费用怎么报销？

参保人员发生普通门诊诊疗费用后，持医保电子凭证或社会保障卡可在开通职工医保门诊统筹结算服务的医药机构直接联网结算，应由个人负担的费用，由本人与医药机构结算。

待遇享受期内的职工按门诊特殊疾病保障、门诊统筹保障的顺序享受门诊共济保障待遇。

★注意事项：

▲门诊特殊疾病、门诊统筹待遇不得重复享受。

▲参保人员就医时应主动向医师告知是否有门特疾病及具体病种，避免待遇享受类别出错。

哪些费用不能报销？

1.应从工伤保险基金中支付的；

2.应由第三人负担的；

3.应由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.体育健身、养生保健消费、健康体检；

6.其他有关规定不予支付的。

-End-

图片来源于网络

推荐阅读

▲点击图片查看原文▲点击图片查看原文▲点击图片查看原文

长按二维码关注我们获得更多内容

点亮在看