中江县人民医院 三级甲等 公立医院

01

门诊特殊疾病政策调整的背景是什么？

一是医保药品目录持续扩大，减轻了重大疾病患者用药负担。近年来，随着医保药品目录动态调整，肿瘤靶向药、慢性病药品等一批疗效确切、针对性强但价格高昂的药品通过国家谈判的方式纳入医保支付范围，并以“五定”药品管理方式予以保障，目前药品保障已达到142种，每年减轻群众就医负担超过1亿元。

二是通过药品集中带量采购，参保群众用药成本呈下降趋势。国家推行药品带量采购，以量换价，降低了药品价格。这些药品涵盖覆盖高血压、糖尿病、抗感染、抗肿瘤、心血管等多个慢性疾病治疗领域，平均降价达53%，如胰岛素（糖尿病）平均降价48%，门特疾病用药成本呈下降趋势。

三是落实医疗保障待遇清单，坚持保障基本和医保责任共担。国家建立医疗保障待遇清单制度要求医保坚持“基本保障、尽力而为、量力而行”，要科学确定各方负担比例，实现医保制度可持续发展。

四是逐步缩小区域之间差异，为基本医保提高统筹层次做好准备。目前我省门诊特殊基本政策差别较大。对纳入病种、支付范围、报销比例、支付标准等方面予以适当调整，是在充分调研省内其他市州政策基础上，为逐步缩小区域之间差异，推进提高医保统筹层次，增强基金抗风险能力的具体举措。

02

门诊特殊疾病待遇有哪些变化？

（一）取消乙丙类病种小目录

参保人员发生的符合诊疗规范和基本医疗保险药品目录、用药管理规定的门诊特殊疾病费用，均可纳入医保支付范围，不再设定病种支付小目录。

（二）调整乙丙类病种报销比例

职工医保报销比例调整为90%；居民医保报销比例调整为80%。

（三）调整乙丙类病种年度限额

单个乙丙类病种限额见下表：

患有多种乙丙类特殊疾病的，年度支付限额可合并计算，但合并计算后，职工医保年度支付限额最高不超过3600元，居民医保年度支付限额最高不超过1560元。

（四）将乙肝门诊治疗进行分类保障

基于治疗方式、治疗周期、治疗费用的具体情况，将乙肝门诊使用干扰素治疗列入甲类疾病，并明确疗程为48周，按住院待遇予以保障，在治疗满24周时进行效果评估，对经评估无效的，停止享受相关待遇；将乙肝常规药物抗病毒治疗列为乙类病种进行保障。两种待遇不同时享受。

（五）部分病种设置待遇享受期

根据治疗方式、治疗周期及管理需要，对部分病种设定待遇享受期，因病确需继续治疗的，待遇期满后可经重新认定继续享受待遇。

恶性肿瘤待遇享受期为5年；结核病、甲亢待遇享受期为2年；人工置换术及血管支架植入术后待遇享受期限为1年；乙肝干扰素治疗待遇享受期限为48周（满24周时需评估）。

（六）取消了一个甲类病种

因“胃肠胰神经内分泌肿瘤”原诊疗范围内的药品已纳入单行支付药品保障，本次调整取消了该病种。

03

甲类门诊特殊疾病有什么新规定？

甲类门诊特殊疾病原则上实行“定治疗机构、定治疗医师、定治疗方案”的“三定”管理。

一个自然年度内，新认定及已认定甲类门特病种的参保人员均应选择一家符合条件的治疗机构治疗，确需变更治疗机构的应向医保经办机构申请。参保人员患精神类或传染类合并其他甲类门诊特殊疾病病种的，可以同时选择一家专科性医疗机构和一家综合性医疗机构作为治疗机构。

参保人员选择治疗机构时应同时选择一名符合条件的医师为主管医师。参保人员选定的治疗医师作为主管医师应结合参保人情况为参保人员制订周期不超过三个月的治疗方案，并报医保经办机构备案。因合并症、并发症需其它科室医师协同治疗的，主管医师应知晓并同意。

参保人员在门诊特殊疾病治疗期间，因治疗机构条件限制需到其他定点医疗机构检查或外购药品的，由治疗机构治疗医师提出意见，经治疗机构医疗保险业务管理部门确认后，外检或外购药品费用按规定纳入门诊特殊疾病医疗费用，按规定结算。

文章转自：德阳市医疗保障局