北京大学人民医院 三级甲等 公立医院

11月15日，在北京大学人民医院中心手术室，一场腰硬联合麻醉下，“左侧股骨近端肿瘤切除半髋人工假体置换术+胫骨肿瘤切除人工假体置换术”正在进行中……

术中患者体位改变后，出现烦躁、憋气逐步加重、以及口唇发绀，监测显示屏显示脉搏氧饱和度及血压下降。

一直密切关注患者术中生命体征的手术医生和麻醉医生马上警觉，迅速给予面罩加压给氧，血管活性药物维持血压动脉血气分析结果回报PaO234mmHg，PaCO229.8mmHg。

手术台上医护人员和麻醉医师的心马上绷紧，患者病史及一系列体征、检查结果都指向一个沉默的杀手——肺栓塞！

沉默的杀手

肺是人体负责气体交换的重要器官。肺中布满了丰富的血管，是肺正常工作的基础。当肺动脉及其分支被栓子堵塞时，会阻断肺的血液供应，肺血管阻力增加，气体交换障碍，心脏排血降低，症状包括呼吸困难、胸痛、咯血等，甚至心跳骤停。肺栓塞疾病发病急、病情重，一旦栓塞的面积出现过大，容易导致死亡，其死亡率可高达95%，因此被称为“沉默杀手”。

肺栓塞多数是血栓导致的，当血流缓慢或停止时，血栓通常在腿部或盆骨静脉形成，当患者于受伤（例如股骨骨折）或大型手术后长时间保持一个姿势，亦可于腿部静脉形成。除了血栓，肿瘤细胞团会脱落进入循环而形成栓子，感染物也可形成栓子并进入肺，当长骨骨折或骨科手术时，脂肪可从骨髓逸出到血液中，形成栓子，造成肺栓塞。

血栓栓塞的发生取决于3个关键因素，分别是血液高凝状态、血流瘀滞状态、血管内皮损伤。高龄，大手术，肿瘤，外伤制动，卧床或久坐，下肢静脉曲张，肥胖，风湿免疫疾病，肾病综合征，中心静脉置管，口服避孕药，妊娠，遗传性易栓症等都可能成为导致肺栓塞的危险因素。

一切做到未雨绸缪

手术患者刘阿姨，年近七旬，罹患肺癌，继发左侧胸腔积液，出现骨转移造成病理性骨折后，患肢剧痛，被迫卧床，生活质量受到极大影响。但由于手术复杂、围手术期风险高，外院建议到北京大学人民医院骨肿瘤科寻求进一步治疗。

外科手术风险与患者获益往往相伴随行。为了刘阿姨能减少痛苦，恢复行走功能，提高生活质量，“人民”专家迎难而上。

考虑到老年肿瘤患者手术可能出现的各种问题，患者入院后进行了详细的各项术前检查。在术前讨论时，骨肿瘤科、呼吸科、血管外科、麻醉科等多学科专家会诊，为刘阿姨手术进行风险评估和出血风险评估。

专家考虑到，刘阿姨既往没有高血压、糖尿病、冠心病病史，术前的双下肢血管深静脉彩超未见明显栓塞，动脉血气和凝血功能也基本正常。但老年肿瘤患者接受手术，由于麻醉后血压变化、出血后凝血改变或手术中骨水泥髓腔内灌注等，仍是肺栓塞的高危人群，多学科专家团队依然就栓塞风险进行了专门研讨。

燕太强主任医师团队人员详细分析梳理了手术中每一个环节中可能出现的风险，大家针对股骨手术填充骨水泥阶段、变换体位进行胫骨手术阶段等容易出现栓塞的高风险环节，制定了重点监测方案和应急处理预案，一切做到未雨绸缪。而这一系列的周密部署，为快速识别处理这一“隐形杀手”争取了宝贵的时间。

识别“隐形杀手”的“黄金眼”

术中肺栓塞作为围术期最严重的呼吸循环并发症，留给医护人员思考的时间并不多，快速识别且做出正确的处理，至关重要。

手术每每进行到关键环节，手术团队与麻醉团队密切配合，密切监测患者生命体征。当发现氧饱和度和血压下降，立即予以气管插管改善通气，很快，患者的脉搏氧饱和度由66%升至75%。同时启动手术室内紧急事件应急系统，麻醉科乔青副主任、姜陆洋副教授到场指导抢救。手术室内超声心动岗位张冉副主任医师到场进行超声心动图检查辅助明确诊断。

围术期心脏超声技术是麻醉医生所掌握的黄金技术，也是心脏外科手术非常依赖的一种实时监测手段，对手术效果判定，手术方案决策有不可替代的作用。麻醉科与超声心动室早在2018年联合创建国内第一个手术室内围术期超声心动图检查岗，共同建立麻醉医生超声心动培训与工作机制，针对围术期心衰、心梗、肺栓塞、心包填塞、失血性休克等事件进行及时诊断，为围手术期患者生命安全保驾护航。

此次,麻醉团队为刘阿姨实施食道超声心动检查——食道超声心动检查与电子胃镜检查相似，是将超声探头经食道送入至心脏水平，从心脏后方观察心脏内部结构，可避免经胸超声心动图胸壁、肋骨、肺脏里面气体的干扰，图像非常清晰。可以监测患者心脏、血管系统，同时可以监测肺部、胸部情况，万一有患者发生心跳骤停，可以通过这项技术看清楚原因，从而快速进行诊断并治疗，保障患者在手术中的安全，极大程度上利于提高对疾病诊断的准确性。

经食道超声心动检查结果提示右心、肺动脉压力明显增高，对比术前超声心动图结果（左房扩大，左室舒张功能减退），肺栓塞诊断明确！

介入粉碎“沉默的杀手”

手术团队立即予以肝素抗凝治疗，预防新生血栓，同时迅速联系呼吸与危重症医学科、心内科及血管外科专家进行会诊。

专家会诊认为，经食道超声心动图阳性结果对肺栓塞肺动脉高压诊断特异性极高，患者在骨科手术中体位变化后出现症状，结合典型的生命体征变化及血气分析结果，肺栓塞诊断明确，应尽快进行医疗干预。气管插管后患者血氧饱和度仍然没有明显回升，可能栓子体积较大，应该进行溶栓治疗，开展溶栓治疗的时间及效果决定着患者的预后。但患者仍然处在外科手术中，需评估外科出血情况，才可决定是否可以进行溶栓治疗。此时，血管外科张学民主任医师会诊后给出了进一步建议：可在肺动脉造影条件下行肺动脉导管溶栓取栓术，比单纯药物溶栓效果更好。

临床治疗中的每一次决策都是在不停地权衡、审慎的决定中形成，保全患者生命是每一位医生的最大愿望。经过商讨，手术团队、麻醉医生与会诊专家迅速达成一致决定：立即将患者转移至血管介入手术间进行肺动脉导管溶栓取栓术。

在麻醉科的密切监护下，由血管外科张学民主任医师为患者行肺动脉造影下，导管抽栓碎栓并肺动脉溶栓术，将患者堵塞的肺动脉主干打通。术中予以尿激酶溶栓，肺动脉导管取栓，由右肺动脉取出大量栓子，最大栓子长1.5cm。脱下铅衣后，张学民医生的手术服早已被汗湿透。术后，患者脉搏氧饱和度逐渐上升、血压趋于平稳，血气分析结果逐步好转。

张学民主任医师表示：高危肺栓塞致死率非常高，诊断后必须紧急处理才能挽救生命。肺栓塞首选的治疗方法是静脉溶栓，但是当患者有出血倾向时，溶栓是禁忌的。经皮导管肺动脉溶栓、碎栓（取栓）能迅速帮患者解决问题。

经皮导管肺动脉溶栓取栓术，是通过介入导管破碎大块的血栓将其取出，通过机械作用消减血栓总量，开通肺动脉主干。再辅以肺动脉内直接导管溶栓，局部注入高浓度的溶栓药物直接对准血栓，药物剂量小，大大降低患者出血风险，迅速纠正大块肺栓塞患者循环和呼吸功能的异常，迅速改善患者预后，提高患者存活率。血管外科多年来采用这一方法救治多位肺栓塞患者，均取得良好的效果。

生命接力的完美收官

患者平稳后，这场生命的接力棒交到了医院ICU医护团队的手中。

11月16日，在术后的第1天，刘阿姨意识恢复清醒。此时她刚刚知道，自己在手术台上曾经与死神擦肩而过。在之后的五天中，ICU医护团队精心治疗下，刘阿姨没有出现脑水肿、肺水肿、肾衰、感染或多器官功能衰竭等可能发生的严重并发症。随着刘阿姨病情平稳后，拔除了气管插管，回到普通病房。一周后，完全康复的刘阿姨出院回家。

应对“沉默杀手”肺栓塞的一幕幕，分秒必争、惊心动魄，在和疾病较量的过程中，“人民”医者始终勇往直前。多学科高水平团队合作，共同守护了患者的健康，无数次还原了“教科书般”的抢救，只因为生命至上，人民医院为人民！

延伸阅读

北京大学人民医院将提高静脉血栓栓塞症（以下简称VTE）规范预防率作为医疗质量安全重点工作来抓。医院成立由医务、护理、临床科室等组成的管理团队，建立医院VTE防治体系，完善防治工作制度和机制，开展规范化VTE风险评估和出血风险评估。同时建立急危重症患者VTE处理的应急预案，建立相关患者会诊与转诊机制等，加强相关教育培训工作，建立质量监测及评价机制，不断加以落实和改进，以提高VTE规范预防率，实现早期干预，努力降低发生率、致残率及致死率。

（供稿：宣传中心张贺、汪铁铮，麻醉科海艇，骨肿瘤科燕太强责编：汪铁铮）