广西百色市人民医院 三级甲等

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）已成为危害我国人民健康的最严重疾病。冠心病介入治疗（PCI）仍是目前治疗冠心病的重要手段。冠心病患者病变多严重才需要植入支架？多支血管病变哪根血管、哪个病变需要植入支架？怎样做才能真正对患者有益？这是目前冠心病介入治疗领域关注的热点，也是目前提倡的“精准治疗”所需要解决的核心问题。

在百色市人民医院心血管内科一病区住院的陆老伯就是一名冠心病的患者。陆老伯平素身体健康，因胸闷至医院就诊。为了明确诊断，2022年12月12日早上，陆老伯在介入室行冠脉造影术，结果显示左冠状动脉前降支近段狭窄，狭窄程度约90%，且近段存在弥漫性狭窄。按照以往经验考虑给予支架植入术。心血管内科一病区主任黄梦照经与廖驰林、刘华勇副主任医师讨论，制定了周密的手术计划。决定先应用冠脉内血流储备分数测定仪（FFR）测定患者血流储备分数，依据检测数值，再确定是否需要进行冠脉介入治疗的方案。以更科学、更严谨、更为精准的治疗手段对患者进行治疗，因为血管狭窄不等于说明患者心肌缺血。

心内科冠脉介入治疗团队给患者手术

术前造影图像

由心血管内科一病区黄梦照主任和覃振宁主治医师、黄京特主管医生共同开展手术，对陆老伯的左冠状动脉前降支进行了FFR测定，最终测出该处病变的FFR值为0.63，远低于0.80的安全范围，提示该血管的远端血流存在心肌严重缺血，需要即刻干预。

冠状动脉血流储备分数评估术前图

FFR检查结束后，主任发现前降支近段存在弥漫性狭窄，压力存在明显的跳跃，加之第一对角支位置狭窄程度较高，为了进一步了解该血管内情况，经与家属沟通商量，决定结合腔内影像学工具-血管内超声诊断仪（IVUS）评价血管情况，选定支架规格。这次治疗是本地区首次利用了高清影像学工具结合功能学进行PCI手术，也是开展的第一例高清IVUS指导PCI治疗.

血管内超声诊断仪（IVUS）术前评估血管

血管内超声诊断仪（IVUS）术前显示官腔最小直径1.8mm，管腔最小面积仅有3.81m㎡，远低于6m㎡的标准，故给予患者植入支架。

血管内超声诊断仪（IVUS）术后评估血管

患者术后通过血管内超声诊断仪（IVUS）看到，支架贴壁良好，且管腔最小直径3.39mm,官腔最小面积10.48m㎡。

冠脉内血流储备分数（FFR)术后

FFR数值0.92，血流储备得到明显改善，无需再干预的指征，患者胸闷症状明显消失，无不良感觉。

术后造影图

心内科冠脉介入治疗团队

冠脉造影的结果是非精准介入时代下的金标准，但是随着经验的积累和对疾病的认知不断增加，冠脉造影对临界病变、左主干病变、多支病变、分叉病变以及弥漫性病变等特殊情况下，提供的决策依据存在明显的不足，同时在评价支架植入术后的效果时也存在一定局限性。

血管内超声（IVUS）临床价值越来越明确。迄今为止最大的前瞻性、非随机多中心IVUS指导支架置入研究ADAPT-DES表明IVUS指导下可以优化74%介入治疗策略，2年期主要不良心血管事件降低28%，心梗减少35%，支架内血栓减少60%。欧洲及中国陆续发布相关临床指南和专家共识，临床医生对IVUS的应用场景和操作认识更加深刻，如今IVUS已成为PCI手术中不可或缺的工具。2022年5月，美国知名专家AMaehara认为腔内影像指导PCI将很快成为强制要求。研究表明IVUS引导的PCI比血管引导的PCI更具成本效益。一项来自意大利的研究从医疗付款人的视角对比IVUS引导的PCI和血管造影引导的PCI的成本收益。结果表明，与单独的血管造影相比，IVUS引导显示出更好的结果和更低的成本，特别是对于糖尿病、慢性肾脏疾病和急性冠状动脉综合征的患者，成本节省更加显著。

冠状动脉血流储备分数（FFR）是评估冠状动脉血流的功能学和生理学指标，定义为存在狭窄病变情况下该冠状动脉提供给心肌的最大血流量与理论上无狭窄情况下心肌所能获得最大血流量的比值。FFR的测定为介入医生准确识别出引起心肌缺血、有功能意义的狭窄病变，从而使医生可以对患者的病变进行精确、综合评定，有助于帮助患者制定最佳治疗方案。国内外的重要临床指南、共识均对FFR给予了最高级别推荐，使用FFR指导PCI已成临床共识，冠心病正在进入精准介入诊疗时代。结合2019年《中国冠状动脉血流储备分数测定技术临床路径专家共识》，“0.80”是建议的FFR评估心肌缺血的参考标准，FFR<0.80的病变宜行血运重建，FFR>0.80的病变为药物治疗的指征。

“百色市人民医院一年冠脉介入手术量达4000余台。”黄主任介绍，在过去，心血管内科遇到很多血管病变复杂，亦或者是对支架不适应、支架内再狭窄和再闭塞的病人。哪根血管是真正给患者造成负担的血管？支架规格如何做选择呢？如何高效、精确的治疗？有了IVUS和FFR之后，这些都不再是问题。医院迈入了精准介入时代，心血管内科团队也会不断日益精进，为滇黔桂的患者带来福音。