广州医科大学附属第二医院 三级甲等 公立医院

消化道大出血是

非常危、急、重的疾病

一旦发生

往往出血凶猛、病情进展快、危及患者生命

若没有得到及时、有效的治疗

患者死亡率非常高

杨阿婆在2017年和2022年的冬天

先后经历了2次消化道大出血

幸运的是在广医二院医护团队

及时、有效的介入治疗下

2次将阿婆从死神手中抢了回来

第一次与死神擦肩而过

肝硬化多年的杨阿婆2017年12月因大量呕血在广医二院住院治疗，当时血红蛋白一度降低至43g/L（正常值为130-175g/L），诊断为上消化道大出血。患者病情危重，收入ICU治疗，经胃镜检查后考虑为十二指肠溃疡出血。ICU医生随即联系微创介入科值班医生会诊，我科医生到场了解病情后，综合患者临床资料，患者符合进一步介入治疗指征，立即安排了急诊手术。

我们从患者大腿根部开一2mm切口，插入导丝、导管进行胃肠道动脉的血管造影，通过造影发现了出血部位即为十二指肠动脉分支，可以见到明显的出血征象（图A、B）。然后通过精准的微导管超选择技术到达出血血管，用栓塞物质（明胶海绵、弹簧圈）将出血血管进行堵塞止血，再次造影提示原出血征象消失（图C、D），止血成功。后续ICU给予内科药物治疗、输血、营养支持等治疗后，患者病情转稳定，无活动性出血表现，一周后康复出院。

第二次与死神擦肩而过

好景不长，杨阿婆2022年10月又因“呕血、黑便”在当地医院住院治疗，行胃镜检查提示食管胃底静脉曲张并破裂出血，急诊做了内镜下套扎术+硬化术。但患者病情稳定3天后再次出现大呕血，呕血约1000ml，考虑到病情危重，当地医院建议转上级医院进一步治疗。

于是杨阿婆10月18日转院至广医二院微创介入科进一步治疗，入院后予完善CT检查并暂予稳定病情对症治疗。19日晚22:00患者再次突发大呕血多次，呕血量超过2000ml，伴失血性休克表现。结合患者病史和临床资料，患者肝硬化食管胃底静脉曲张并破裂出血诊断明确。患者病情非常危重，若不及时止血治疗，死亡率极高。

与患者家属沟通病情及治疗方案，患者近期已行内镜套扎治疗，现再次大出血，不适合再次内镜治疗，决定急诊行“双管齐下”的经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）+胃冠状静脉栓塞术（GCVE）止血治疗。但此次手术难度非常高：一方面患者有严重的肝硬化伴大量腹水，肝脏漂浮不定；另一方面患者出血量巨大，呈休克状态、生命体征极不稳定。

面对着极大的挑战，在人命关天的紧急关头，微创介入科团队讨论后制定了术前预案和手术计划，同时联合个体化3D模型重建、图像融合技术进行穿刺引导，保障了手术的顺利进行。经过2个小时的急诊手术，患者呕血停止、转危为安，生命体征逐渐恢复平稳，再次挽救了患者的生命。后续经输血、护肝、护胃、营养支持及对症治疗，患者一周后康复出院。近日患者返院复查，病情恢复良好，原来腹腔的大量腹水也已消失。

图解：患者肝硬化、腹水严重（图A、B），经肝静脉成功穿刺至门静脉建立分流通道（图C、D），造影示食管-胃底静脉曲张明显（图E、F），行曲张静脉栓塞术后造影显示曲张静脉栓塞良好（图G），放置门-体分流支架后造影显示分流通道良好（图H）。通过血管栓塞+分流降压进行“双管齐下”的止血。

病例小结

阿婆经历了2次要命的消化道大出血，幸运的是通过及时、有效的介入治疗，我们2次将阿婆从死神手中抢回。这2次出血有什么异同呢？

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首先，从发病时间上，阿婆2次出血均在秋冬季节，因为秋冬季节昼夜温差大、秋干物燥，天气的转变容易导致血管收缩，脆弱的血管发生破裂出血。

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其次，2次出血均表现为大量呕血，因为患者出血部位均为上消化道，且出血量大，血液从胃内经口呕出。

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第三，患者第一次出血为十二指肠溃疡出血，第二次出血为食管胃底静脉曲张并破裂出血，这都是肝硬化患者合并消化道出血的常见原因，特别是食管胃底静脉曲张并破裂出血，往往出血量大、迅速，病情十分凶险，致死率高！

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第四，2次出血进行的介入治疗方法有所不同，十二指肠溃疡出血我们通过血管造影找出出血动脉进行栓塞即可止血，食管胃底静脉曲张并破裂出血我们是通过经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）+胃冠状静脉栓塞术（GCVE）两种治疗方法的结合进行止血，是分流减压和栓塞止血的联合治疗。

冬季，警惕肝硬化导致消化道大出血、顽固性腹水！

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什么是肝硬化？

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害，简单来说就是柔软的肝脏变硬了。

在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、腹水、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、癌变等并发症。

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肝硬化导致消化道出血

由肝硬化引起的食管胃底静脉曲张、门静脉高压性胃病、肝源性消化道溃疡是肝硬化患者合并消化道出血的常见原因。

其中食管胃底静脉曲张破裂出血最常见，曲张静脉像蚯蚓一样盘曲在食管及胃壁上，进食坚硬食物时，很容易刺破曲张血管，导致大出血。其特点是出血量大，病情变化迅速，来势凶猛，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，死亡率非常高。

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肝硬化导致顽固性腹水

腹水是肝硬化最常见的并发症，失代偿期患者75%以上有腹水，5%～10%会发展为顽固性腹水，顽固性腹水的2年生存率仅为30%，严重影响患者生活质量。

顽固性腹水可合并严重并发症：自发性细菌性腹膜炎、肝性胸水、肝性脑病、肝肾综合征等。腹水形成的机制为水、钠的过量潴留，与门静脉压力增高、低白蛋白血症、醛固酮增多、淋巴液生成过多等因素有关。

广医二院微创介入科为你“分流”解忧！

对于肝硬化导致的消化道出血，传统的治疗主要包括药物、内镜和外科手术。药物治疗由于其效果有限，应用于一些轻症患者或者作为一种辅助治疗方法。内镜治疗可以迅速发现出血部位并给予套扎或组织胶注射，止血效果迅速而确切，对于急性消化道大出血的救治起到了不可替代的作用。

外科断流术也是一种有效的手段，可以将胃及食管周围曲张的静脉结扎离断，防止再发出血。但无论是内镜还是外科断流都没有降低门静脉的压力，所以经常是“摁住葫芦起了瓢”，治标不治本，远期的效果并不理想。

我们知道大禹治水、都江堰水利工程都是重在“疏导”，凶猛的洪水单纯靠堵是堵不住的，堤坝再高也终有决堤的一天，所以必须给洪水寻找一条出路，让其不再波涛汹涌才是一个长治久安的办法。肝硬化门静脉高压静脉曲张出血的治疗也是如此，不能单纯靠堵，必须“分流”把门静脉压力降下来才能从源头上避免再次出血。

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是指经颈内静脉插管至肝静脉，在肝内建立一条肝静脉与门静脉之间的人工分流通道，使部分门静脉血分流进入下腔静脉，从而降低门静脉的血压，既能保证肝脏的正常灌注和功能，又能降低肝硬化引起的食管胃底静脉曲张的血流灌注，从而达到防止静脉曲张破裂出血和消除顽固性腹水等严重问题。

胃底静脉曲张的主要供血形式为胃左静脉、胃后静脉和胃短静脉，单纯TIPS治疗胃底静脉曲张的改善率有50%～63%，术后再出血率仍有10%～30%，因此，必须同时对静脉曲张进行栓塞，而不是单纯降低门静脉压力。

多篇研究证明：TIPS+曲张静脉栓塞术优于单纯TIPS或单纯栓塞。由于TIPS术“降压”效果理想，而且手术创伤小，对患者身体状况要求低，常常在肝硬化消化道出血的急诊抢救中起到重要作用。

最新临床指南已明确指出，对于内科治疗无效的门脉高压性静脉曲张出血，首选TIPS治疗，并且在TIPS基础上联合曲张静脉栓塞术可以取得更好的治疗效果。同时TIPS也是一种理想的预防曲张静脉再出血的方法。

对于肝硬化导致的顽固性腹水，传统治疗手段有基础治疗（包括卧床休息和饮食治疗）、药物治疗（利尿剂）、排放腹水疗法、自体腹水浓缩静脉回输疗法、腹水转流术等，TIPS手术可以降低门静脉压力，改善肾血流量和肾功能，恢复激素的平衡，从而明显减少腹水量，在临床上治疗效果明显。

TIPS手术有创伤小、无需全身麻醉、并发症少等优点。当前，TIPS治疗肝硬化静脉曲张出血和难治性腹水的有效性与安全性已得到大量随机对照研究充分证实，而且在很大程度上提高患者的生活质量。我科开展TIPS手术至今，已为众多肝硬化致消化道出血、顽固性腹水患者“分流”解忧，技术成功率达到95%以上，患者及家属对疗效非常满意。

专家介绍

朱康顺

教授、主任医师、硕士/博士生导师

现任广州医科大学附属第二医院放射中心主任、微创介入科主任、介入医学实验室PI。本科、硕士、博士分别毕业于湖北医科大学医学系、同济医科大学影像医学专业（介入放射学方向）和中山大学影像医学与核医学专业（介入放射学方向）。1997年7月-2016年5月在中山大学附属第三医院放射科、介入血管科工作，先后晋升为主治医师、副教授、主任医师、教授。2016年作为广州医科大学“高层次”人才引进到广医二院、2017年评为广州医科大学“南山学者”、2018年评为广州市高层次人才——医学重点人才，是2017年广州市医师奖获得者。曾荣获2011年广东省科学技术奖一等奖、2006年教育部国家科技进步奖一等奖、2020年华夏医学科技奖国家二等奖。

主持国家自然科学基金面上项目5项、省自然科学基金4项、广东省科技计划项目3项、广州市科技计划项目2项。近5年以第一作者或通讯作者在国际著名期刊AdvancedScience、Radiology、EurRadiol、CancerLetters、Nanomedicine-NBM、BiomaterSci等发表SCI论文，申请国家发明专利3项。

临床专业特长：肝脏及血管性疾病的微创介入治疗，特别是肝癌、肝血管瘤、门静脉血栓、布-加综合征、肝硬化门静脉高压症（脾功能亢进、上消化道出血、顽固性腹水）、外周血管性疾病的微创介入治疗。

基础研究领域的专业特长：肝癌微创治疗（TACE，射频、微波、冷冻等消融治疗，放射性粒子治疗，放射性微球栓塞治疗）联合靶免治疗（靶向与免疫治疗）的机制探索，分子影像学导航的介入诊疗基础研究，以及多功能纳米药物体系研究与肿瘤疾病精准诊疗等研究领域。

来源|微创介入科

编辑|广医二院全媒体工作室

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