四川大学华西医院 三级甲等 公立医院

近日，华西医院胆道外科周荣幸副教授、小儿外科靳曙光副教授、超声医学科张静漪副教授、消化内科罗薛峰副教授多学科团队成功应用硬质胆道镜经皮穿刺治疗一名肝移植术后胆肠吻合口狭窄患儿。

应用胆道镜经皮穿刺治疗疗效确切，创伤较小，相比以往复杂的开放手术操作，仅有不到1厘米的伤口，患儿家属接受度高。经查阅相关文献，这也是西南地区首例应用胆道镜经皮穿刺治疗胆肠吻合口狭窄案例。

小儿肝移植十年后突发并发症

患儿今年11岁，10年前因胆道闭锁在华西医院实施了肝移植术，术后定期随访，肝脏功能及生长发育均无异常。

今年4月，患儿首次出现发热，体温最高时可达40°C，伴有皮肤、巩膜轻度黄染，生化检查提示胆红素值及肝酶升高。

进一步行腹部普通彩超提示移植肝肝内胆管扩张，肝门部胆管走行区强回声，结合核磁共振检查，考虑为胆肠吻合口狭窄、胆管结石引起梗阻性黄疸伴有胆管炎。

胆道镜经皮穿刺成功治疗

患儿肝移植手术腹腔粘连紧密及局部解剖位置改变，开腹手术难度较大。多学科团队多次进行会诊讨论，最后决定先行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）减轻炎症及黄疸，术中同时取肝脏活检进一步明确诊断。患儿术后胆汁引流通畅，肝功恢复正常。

待原吻合口炎症水肿消退及经皮穿刺隧道稳定后，患儿于6月1日在全麻下行胆道镜取石，取石完成后术中胆道造影可见造影剂通过胆肠吻合口，继续放置T管引流，1个月后经T管造影提示肝内外胆管通畅，造影剂可进入肠腔。

随后，患儿于8月11日在全麻下行经皮胆道镜检查，经原PTCD皮肤窦道置入胆管镜，在胆道镜直视下导丝引导置入4mm球囊扩张器反复扩张原胆肠吻合口（图2-4）。

扩张完成后胆道镜可轻松通过胆肠吻合口进入空肠，造影显示吻合口通畅（图5），放置适当直径引流管支撑引流，术后患儿无特殊不适。

图1移植肝肝内胆管可正常显影，胆肠吻合口明显狭窄，造影剂不能通过胆肠吻合口进入空场

图2经导丝引导置入4mm球囊扩张器放置胆肠吻合口处

图3术中X线可见扩张器位于吻合口狭窄处

图4扩张期予以扩张，每次放置扩张器约5分钟

图5扩张后造影剂进入肠腔顺利

小儿肝移植术后胆肠吻合口狭窄

胆肠吻合口狭窄是小儿肝移植术后常见胆道并发症，发生率在5%-34%，根据狭窄部位可分为吻合口胆道狭窄和非吻合口胆道狭窄，其中吻合口狭窄较为多见，发生率约占胆道并发症的50%。

目前，肝移植术后吻合口狭窄治疗可分为非手术治疗（内镜介入治疗）和手术治疗，内镜介入治疗已逐步替代手术治疗成为肝移植术后吻合口狭窄的首选治疗方法，包括行胆管球囊扩张、放置胆管支架或鼻胆管引流等，解除胆道狭窄使胆管形成再通。

此次病例中，患儿术中造影见胆肠吻合口明显狭窄。经讨论，多学科团队最终选择经皮穿刺胆管球囊扩张术；但因儿童肝内胆管较细，需置入导管待形成稳定经皮胆管隧道后，再次行二期取石及扩张手术；此外，球囊扩张后还需安置T管引流，以防再次狭窄。

儿童与成人胆肠吻合口狭窄治疗

近期，华西医院胆道外科等多学科团队也成功应用硬质胆道镜经皮穿刺治疗多名肝移植术后胆肠吻合口狭窄成年患者。

成年患者身体几乎不再发育，肝移植术后，患者胆管和肝脏位置几乎不发生变化，定位相对容易，均采用一步法，不需要两次操作。

儿童并发症治疗

儿童患者身体处于发育期，且可能存在移植肝脏生长速度与自身身体发育速度不一致，肝脏、胆管的解剖定位可能出现明显变化，治疗难度更大。

为了充分保证手术安全，多学科团队有计划分步骤对该患儿针对性进行两次手术操作。术后，患儿未出现任何并发症，治疗效果满意。

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