山东大学第二医院 三级甲等 公立医院

近日，山东大学第二医院介入医学科联合胃肠外科、麻醉二科、重症医学科、消化科等多学科，成功救治一例小肠坏死、肠系膜上静脉血栓、门静脉血栓、上消化道大出血患者。

赵女士是一名45岁女性，因“腹痛2天，加重1天”由120转送至山大二院急诊，该患者既往乙肝肝硬化病史20余年，4年前因呕血行脾切除术。入院后，紧急完善相关检查，上腹部强化CT示：肝硬化，门静脉高压，腹水，腹腔内渗出明显，门静脉及肠系膜上静脉栓子形成。查体示腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。经胃肠外科、重症医学科等多学科紧急会诊，考虑患者小肠坏死、重症腹腔感染，遂急症行剖腹探查，手术由胃肠外科主任医师王培林主刀，术中见腹腔内大量浑浊液体，小肠坏死约50cm，术后患者恢复可，术后第三天转出重症医学科，转入胃肠外科。术后第7天，患者突发呕血，结合患者肝硬化病史，首先考虑食管胃底静脉曲张破裂出血，保守治疗效果欠佳，血红蛋白进行性下降，最低至62g/L。胃肠外科组织介入医学科、消化科、肝病科、血液内科、血管外科、重症医学科多学科会诊，讨论决定，由介入医学科急症实施经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗出血，术后转ICU综合治疗。

由于该患者既往行脾切除术，门静脉主干血栓形成，TIPS术中穿刺门静脉难度较大。手术前介入医学科团队综合分析，结合强化CT制定了详细的操作流程及风险预案，手术由介入医学科主任李玉亮主刀，术中克服了门静脉主干纤细、曲张静脉分支开口刁钻等一系列技术难题，不仅栓塞了破裂出血的血管，而且成功建立了分流道。术后患者转入重症医学科治疗，未再呕血，黑便逐渐消失，恢复进食，无肝性脑病表现，目前已康复出院。

肠系膜上静脉及门静脉系统急性血栓形成病情十分凶险，诊疗不及时会导致小肠广泛坏死，死亡率极高。而食管胃底静脉曲张破裂出血示肝硬化最严重的并发症，文献报道首次出血病死率为15%-25%，二次出血风险更高。TIPS术在肝静脉和门静脉之间建立分流通道，可以从根本上降低门静脉压力，是治疗出血远期效果最好的手术方式。TIPS术后的肝性脑病多与术后不恰当的饮食相关，通过合理的饮食管理，绝大多数患者可以规避此并发症。普遍的观点认为门静脉血栓形成的患者不适合做TIPS，而介入医学科团队近年来的实践证明，通过充分准备以及团队协作，原来的所谓禁忌症也可以变成适应症。

该患者的成功救治展现了山东大学第二医院对疑难急危重症患者的救治能力，体现了多学科协作诊疗体系的优势。

作者：王武杰来源：介入医学科编辑：张静责任编辑：张瑞雪