儋州市人民医院 三级甲等 公立医院

11月14日是“世界糖尿病日”，今年的主题是“教育保护明天”。我科近期将推出糖尿病相关的系列科普，以期与患友们及家属、医务人员交流更多糖尿病领域的知识和技能。

很多糖友对降糖药的了解可能仅仅局限于二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素这些耳熟能详的药物。其实，随着科学技术的发展，越来越多的降糖药应用于临床。在带来良好降糖效果的同时，有的药物也给糖尿病患者带来了体重、心脏、肾脏等多方面的获益。目前，临床上常用的降糖药可分为口服降糖药物和注射降糖药两大类。

口服降糖药

可分为以促进胰岛素分泌为主要作用的药物和以其他机制降血糖的药物，前者主要包括磺脲类、格列奈类、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i），其他机制降低血糖的药物主要包括双胍类、噻唑烷二酮类（TZD）、α-糖苷酶抑制剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、葡萄糖激酶激活剂（GKA）。

（一）磺脲类药物

目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。老年患者和肝、肾功能不全者使用不当时易导致低血糖；磺脲类药物还可能导致体重增加。肾功能轻度不全的患者如选择磺脲类药物时宜选择格列喹酮。

（二）格列奈类药物

格列奈类药物为非磺脲类胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。此类药物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，也有一定的降空腹血糖作用。常见不良反应是低血糖和体重增加。已明确诊断的糖尿病患者合并DKA、HHS、严重感染、严重肝肾功能不全患者禁用。临床上一般不会将磺脲类和格列奈类药物联用。

（三）双胍类：目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。主要通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。常见不良反应为胃肠道反应。胃肠道反应一般呈一过性剂量依赖性，因此从小剂量开始服用，并逐渐加量可减少不良反应的发生。此类药物首选用于肥胖的2型糖尿病患者，禁用于肾功能不全［血肌酐水平男性>132.6μmol/L，女性>123.8μmol/L或肾小球滤过率<45ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹］、肝功能不全、缺氧、合并严重感染或接受大手术的患者。

（四）TZD

在我国上市的TZD主要有罗格列酮、吡格列酮及其与二甲双胍的复方制剂。主要通过增加机体对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。常见的不良反应为体重增加和水肿。NYHA分级为Ⅱ级以上的心衰患者、活动性肝病或氨基转移酶升高超过正常上限2.5倍、严重骨质疏松和有骨折病史的患者禁用本药。

（五）α-糖苷酶抑制剂

α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，适用于以碳水化合物为主要食物成分的餐后血糖升高的患者。推荐餐前即刻吞服或与第一口主食一起嚼服。国内上市的α-糖苷酶抑制剂主要包括阿卡波糖、伏格列波糖。单独使用不会发引起低血糖。常见不良反应为胃肠道反应（如腹胀、腹泻等）。

（六）DPP-4i

DPP-4i为肠促胰素类药物，通过抑制二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高，GLP-1促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，从而降低机体血糖。目前在国内上市的DPP-4i有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。总体不良反应发生率较低，个别患者有可能出现头痛、上呼吸道感染、超敏反应等。

（七）SGLT2i

SGLT2i是一类近年受到高度重视的新型口服降糖药物，可抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，从而促进尿糖的排出。此类药物不仅降血糖，还有一定的减轻体重和降压作用，在很多研究中也显示了心血管和肾脏的获益。目前在我国上市的SGLT2i主要有达格列净、恩格列净、卡格列净。SGLT2i的常见不良反应为泌尿系统和生殖系统感染及与血容量不足相关的不良反应。终末期肾病、GFR<45ml•min1•1.73的患者不建议启用SGLT-2I,已用药者减量,eGFR<30ml*min"1•1.73m"者停用。

（八）GKA

GKA是葡萄糖激酶激活剂。正常生理状态下，人体血糖水平维持在3.9~6.0mmol/L，以保证机体的正常生理功能，这种状态为血糖稳态。葡萄糖激酶（GK）作为细胞内葡萄糖代谢的第一个关键酶，介导血糖的感知与调控，从而实现人体自身葡萄糖维稳。近日，我国自主研发的新药多格列艾汀作为全球首创的GKA类口服糖尿病药物上市，标志着糖尿病治疗领域又有新武器。

注射类的降糖药：包括胰岛素和胰高糖素样肽-1受体激动剂。

（一）胰岛素

胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。所有的T1DM患者都有不同程度的胰岛素缺乏，必须使用胰岛素控制高血糖，并降低并发症的发生风险。T2DM患者在口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时，仍需使用胰岛素，以控制高血糖，并减少糖尿病急、慢性并发症的发生风险。根据不同的分类方法，胰岛素分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。也可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素、预混胰岛素类似物以及双胰岛素类似物。

（二）胰高糖素样肽-1受体激动剂

GLP-1RA通过激活GLP-1受体以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，同时增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取，抑制肝脏葡萄糖的生成而发挥降糖作用，并可抑制胃排空，抑制食欲。我国目前上市的GLP-1RA包括艾塞那肽、利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽等。GLP-1RA的主要不良反应多发生于起始治疗的初期，为轻~中度的胃肠道反应，包括腹泻、恶心、腹胀、呕吐。随着治疗时间的延长，这些不良反应会逐渐减轻。

总之呢，降糖药物的选择应根据患者当前的血糖水平、胰岛功能、年龄、体重、心肝肾功能等多方面综合考量制定，并根据病情的变化必要时做出相应的调整。

参考文献：

【1】2020中国2型糖尿病防治指南

【2】国家基层糖尿病防治指南2022

【3】中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）

【4】公众号：idiabetes

【5】公众号：国际糖尿病联盟

撰稿|陈朝琴（内分泌代谢科）

审核|李文霞（内分泌代谢科）

责编|廖理英

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