北京大学人民医院 三级甲等 公立医院

“是叶主任吗？哈哈哈，我来看你啦！”伴随一声爽朗中气十足的寒暄，一位身形挺拔、精神健硕的老者大步走入北京大学人民医院胃肠外科叶颖江主任的专家诊室。谁能想到，这位开朗的患者几个月前曾奄奄一息的躺在病床，等待着似乎无法避免的悲剧结局呢。那么，他是如何从鬼门关闯回来的呢？故事要从三个月前开始说起。

噩耗：“痔疮”竟是直肠癌

一天，张先生发现肛周的小肿块忽然又红又肿，他以为是痔疮又犯了，因为过去的2年他一直按照痔疮治疗。然而，这一次发病却异常奇怪，他迅速出现了血压降低和发高烧。家人觉得蹊跷，迅速将他送到一家治疗痔病的医院，结果却得到了一个巨大的噩耗——原来那个肿块竟是生长了两年的直肠癌，更糟糕的是，肿瘤将直肠穿破，形成了巨大的、蔓延全部下体和腰腹部的严重感染。

据悉，这种严重的直肠癌合并感染全世界仅有3例报道，死亡率高达30%。毫无治疗经验的外院大夫仅仅为患者做了一次简单的清创手术就不再进行进一步治疗。这种情况下，无论是谁都认为患者命不久矣，许多人建议家属不要浪费钱财和精力。而心有不甘的家属带着张先生的资料，抱着求生的最后希望慕名找到了北大人民医院胃肠外科叶颖江主任。

接受挑战，不能让患者等死

叶主任认真了解了患者的情况，确实，情况已经不能更糟，但如果北京大学人民医院不出手救他，患者岂不是只能等待死亡？于是，叶主任决定接受这个挑战！将患者收入胃肠外科病房。

当医护团队第一次查看患者的伤口时，所有大夫都惊呆了！患者的直肠肛门下段被肿瘤侵蚀失禁，自肛门向前经过会阴阴囊的皮肤被感染破坏荡然无存，下腹部大片的清创伤口一直延伸到腰部，大片皮下脂肪和肌肉甚至一只睾丸直接裸露，被脓苔和粪便浸泡……患者虚弱得甚至连说完整话的力气都没有，他只对医生说了三个字：“我想活……”

全力以赴：多科室合力挽救患者

救活他，是在场每一名医生的心声，但是救活他，又是何其的艰难。这名患者的治疗充满矛盾与掣肘，处处举步维艰：如果治疗肿瘤，现在严重的感染会迅速恶化；而如果治疗感染，肿瘤的存在会让药物和外科引流事倍功半。到底怎么样才能使患者受更少的痛苦，尽快控制感染的同时又能尽快遏制住肿瘤的发展呢？

幸运的是，北大人民医院实力强大的多学科专家团队（MDT）此时体现出了优势。经过认真分析结合国际文献中报道的成功救治经验，影像医学专家专门解读各种影像资料。结合患者的腹部增强CT和盆腔核磁检查准确指明了感染穿孔的直肠部位，并且指出感染并未影响腹腔、肿瘤没有发生转移——这是不幸中的万幸；肿瘤科专家擅长综合多种手段抑制肿瘤生长。在分析了当前肿瘤治疗的利弊后，认为全身的肿瘤负荷尚在可控范围内，指出抗感染的优先级更高；感染科专家对这种复杂感染治疗经验丰富。结合经验抗生素治疗的方略，优化调整了抗感染方案；所有的治疗都需要患者的能量营养供给能够跟得上，营养学专家则为不能进食的患者制定了专属的肠外营养治疗方案。

经过严谨、详细的讨论，外科专家们在上述的基础上提出了“先阻断感染源，再清理感染灶，最后治疗肿瘤”这样三步走的战略。

遵照MDT的统一意见，一系列诊疗活动紧锣密鼓的开展。营养治疗迅速纠正了患者衰弱的身体条件；专科护理、每日换药让伤口情况持续好转不再臭气熏天；抗生素治疗迅速控制住全身的发热症状。

患者身体状况稍有好转，叶颖江主任主刀进行了第一次腹腔镜横结肠造口——彻底阻断了感染源。由于要在腹壁增加一个肠道造口，患者一时不知如何应对。造口护理团队开展了一系列的心理护理、身体护理和专科护理，不仅让患者接受了造口，而且逐渐掌握了造口的日常管理方法。

医院的皮肤管理小组由取得相关专科护士证书且具有丰富临床专科护理经验的护士组成，为医院有护理需求的伤口、造口、失禁患者提供专业护理服务。胃肠外科仲长鲲护士长是医院皮肤管理小组的资深组员，作为造口治疗师率领护理团队积极配合医生，开展专科护理。经过多次清创，运用了最先进的负压创面闭合装置，患者腹壁上可怕的创面在患者入院一个月的时间内竟然奇迹般的愈合了！患者入院时腹壁触目惊心的感染伤口，经过一个月的治疗已经完全愈合。

信任：根除肿瘤

感染控制住了，可是巨大的肿瘤依然存在，怎么办？带着这样的疑问，第二次MDT大讨论开始了。针对巨大直肠肿瘤的治疗，究竟是先做放化疗使其缩小，还是先做手术切除，以后再做辅助治疗呢？放疗科专家和肿瘤科专家一致认为肿瘤虽然大，外科仍可切除，宜先行手术治疗，这样可以在伤口愈合的基础上继续后续治疗；外科专家分析了手术的利弊，指出手术切除是可行的，但会阴部因为穿孔造成的巨大缺损却很难处理；整形科专家则是封闭这些缺损的专家，提出了推移皮瓣遮盖关闭会阴的方法。最终MDT制定了先由胃肠外科和整形科联合手术、再补救性放疗+辅助化疗的综合治疗策略。

手术前一天，已经恢复进食、身体条件大有改观的患者握着主管大夫的手说：“没有你们，我现在早就不在了，我完全信任你们的决定，一切都拜托你们了！”

这次手术，叶颖江主任团队提前演练了手术过程，对肿瘤外突破损处的处理进行了操作论证。术中叶颖江主任通过腹腔镜进行精细操作，一分一毫地剥离肿瘤供应血管，完整的清扫可疑受影响的淋巴结。手术虽然复杂，但使用最先进的肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）保证了对肿瘤的完整切除，并注意保护好患者的盆腔神经；最终仅用3个小时就把肿瘤整块的切除；随后巨大的、异于常人的会阴缺损也由整形科专家用神奇的皮瓣技术一针一线精密的修补完毕！手术非常成功，几天后，患者第一次下了地。“踩在地上的感觉，真好！”患者激动地说。原来此前因为会阴部巨大的肿瘤和失禁，他已经一个月没有下过床了。

手术将肉眼可见的肿瘤完整切除，但是零散的肿瘤细胞可能早已在术前从穿孔处污染了会阴区，这使得复发的风险提高了。根据MDT中的建议，放疗科可以在会阴区进行放疗，25次间断的疗程让射线将可能残留的肿瘤细胞赶尽杀绝。术后3个月时，已经顺利结束术后放疗的患者兴高采烈地回到门诊拔除最后一根引流管，于是出现了本文开头的那一幕。叶主任认真检查了患者的伤口和复查的CT，为患者顺利恢复感到由衷高兴，他还进一步勉励患者要规律复查、按时化疗。而时至今日，患者已经完成全部既定肿瘤治疗计划，此后的复查一直规律进行，未发现复发转移迹象。

MDT：最合理的诊疗方案

随着医学学科分支发展越来越细，同一种疾病可能需要多个亚专科进行治疗。而各专科高速发展，观点不断进步更新、甚至会有些观点的矛盾，但是无论怎么发展，最终需要回到一条轨道上来，这就是以病人为中心。所以肿瘤治疗需要学科间的合作，需要观念更新，这样我们才能为病人更好的服务。胃肠肿瘤的好发人群是中老年群体，年龄偏大，内科系统并发症多。单纯由外科医师全面管理病人的治疗模式已不适于形势的发展。多学科综合治疗模式（Multidisciplinaryteam,MDT）已经成为目前国际公认的肿瘤治疗模式。所谓MDT模式，即针对某一器官或系统疾病，至少来自两个以上学科固定的专家构成工作组，通过定时、定址的会议，有计划、合理的为病人提出最科学的诊疗建议的工作模式。在MDT诊疗模式下，患者经过多学科专家的讨论，形成一个诊疗决议，所以病人在一个时间看到了多个专家，这在一定程度上节约了时间，解决了看病难问题，医生观点一致，是最科学的最合理的诊疗方案。

持之以恒：人民医院为人民

北京大学人民医院胃肠外科是国内最早开展胃肠肿瘤MDT诊疗模式的临床中心之一。于1998年开展首次胃肠道肿瘤MDT以来，历经二十多年持之以恒、经久不衰的坚持，并形成了人员、地点、时间固定的常态化管理模式，至今已累计举办960场活动，成功经验远播海内外。

每周四下午1点半左右，北京大学人民医院胃肠外科的MDT秘书总是异常紧张与忙碌，因为在安排好当天繁重的临床科研工作之余，他还要抽时间为当天下午举办的MDT诊疗活动做一系列的准备工作。早在一两天前，他就积极联系临床医生确定需要由MDT专家讨论的病例，然后抽时间整理病例资料、然后整理6A病区示教室的桌椅和电脑投屏，提醒科室的各级医师准时参加MDT会议，并在会议进行过程中时刻注意按照议事流程提供各项支持工作……

胃肠肿瘤MDT由胃肠外科主持、肿瘤科、消化科、放射科、放疗科、超声医学科等学科专家共同参与。MDT讨论的病例包括科室收治的初次诊断的所有胃肠道肿瘤病例、第一次治疗后的所有病例（作为MDT是否有效的反馈机制），不适合进行标准治疗流程的所有病例、所有复发的病例、疑难复杂的病例，如多原发癌、少见癌、遗传癌。除了自身的MDT工作之外，胃肠外科的成功经验还带动了其他兄弟医院的MDT工作的开展。2015年，由胃肠外科叶颖江主任牵头发起的中国医师协会外科医师分会MDT专委会正式成立，协会以人民医院的MDT先进经验为蓝本制定了中国外科医师自己的多学科专家组诊疗模式的组织和实施规范，造福全国病友和医学同道。

现在，胃肠外科不仅在住院患者中开展MDT诊疗模式，门诊患者也可以通过预约门诊MDT享受优质的MDT医疗服务，自2018年开放MDT门诊以来，不断优化流程、提高效率，受到越来越多门诊就诊疑难胃肠肿瘤患者的欢迎。

（供稿：胃肠外科责编：李杨乐）