丽水市人民医院 三级甲等 公立医院

说起“慢性肾脏病5期”、“慢性肾衰竭”大家可能觉得陌生，说当慢性肾脏病患者估测肾小球滤过率下降至15ml/（min.1.73m2）以下时，我们称慢性肾脏病进展至第5期，即是俗称的“尿毒症”。说明肾脏的滤过功能已经达不到身体的需求，就需要肾脏替代治疗帮助患者清除体内过多的水分及代谢废物，肾脏替代的方式包括血液透析、腹膜透析以及肾脏移植。因肾源的限制，大多数患者会先进入到透析治疗，而血液透析患者占了很大部分。

大部分维持性血液透析的患者每周需要3次透析，每次透析时间约4小时。每次血液透析的治疗都需要将血液引出体外，经过带有透析器的体外循环装置，另一端将血液引回体内，通过一定时间的循环，起到清除毒素和体内过多水分的目的。每次血液透析需要这样一条通路来引出和引回血液，就是我们说的血管通路。血管通路是血液透析进行的必备条件，没有通路就无法血透，故而被誉为血液透析患者的生命通道。

目前最理想的透析通路是自体动静脉内瘘。血液透析的引血的血管需要保证一定的血流量及速度才能起到良好的透析效果，人体浅表的静脉无法达到上述的要求，能达到透析要求的动脉又较深，不便于穿刺引血。

（通常是上肢的血管）接通，动脉血冲击静脉使静脉管壁增厚、增粗致动脉化，并保证一定的长度，便于反复穿刺引血及回血，这个通路我们称之为自体动静脉内瘘。通常动静脉内瘘成熟需要3个月的时间，部分血管条件好的患者可以适当提前。若是自身血管条件差，如上肢动脉、静脉血管过细，无条件建立自体动静脉内瘘的患者，医生也可以将其他部位的血管（如下肢大隐静脉）移植过来建立通路或植入人造血管，但手术难度及费用会有所增加。

肾脏科医生会在预测患者不久将进入透析且倾向于选择血液透析作为今后肾脏替代治疗方式的时候，建议患者行动静脉内瘘成形术备行血液透析。但不是每个患者都能有幸在透析前提前准备好内瘘，如前所述大部分自体动静脉内瘘手术做完一般需要2-3月的成熟期才可以使用，且部分患者可能是出现了严重的尿毒症症状才初次就诊。若是尚无成熟可用的内瘘但患者已经出现心力衰竭、高钾血症、代谢性脑病、严重的消化道反应的尿毒症相关表现及并发症，急需血液透析治疗时，则需通过深静脉透析导管置管建立透析通路开始透析治疗。常见的有下肢的股静脉临时透析导管、颈部的颈内静脉临时透析导管，头端置入深部中心大静脉，体外段可以看到一个引血的动脉端和一个回血用的静脉端。临时透析导管一般使用时间短，过长时间的留置有出现感染、血栓形成、流量不佳等风险。所以病情相对稳定、心衰、高钾的并发症纠正后的患者需要建立深静脉半永久透析导管，一般置于颈部颈内静脉，右侧多见，导管头端穿刺置入上腔静脉入口或右心房，经过皮下隧道第轮环固定后体外段外露于锁骨下。右侧的颈内静脉置管一般在B超引导下穿刺即可，左侧的半永久导管置管因血管走行的问题需要介入科行术中摄片或血管造影下完成。半永久的深静脉透析导管可用时间较临时透析导管长，可用数月甚至部分无动静脉内瘘条件的患者用至数年的也有。但静脉导管的留置仍有感染、血栓形成的风险，故而有条件建立动静脉内瘘的患者病情改善后仍建议建立动静脉内瘘，待内瘘成熟后拔除颈内静脉透析导管。

随着医学的进步以及医保政策的支持，维持性血液透析的患者逐年增多，透析龄也越来越长，血管通路的建立及维护已成为是终末期肾脏病治疗的重要部分。目前丽水市人民医院肾内科可开展各种深静脉透析导管置管术、动静脉内瘘成形术、超声或介入引导下动静脉内瘘腔内成形术等血管通路手术，医方与患方的共同努力，维护好血液透析患者的生命线。

专家介绍：

许伟海副主任医师

浙江省血液透析血管通路学组委员

从事肾内科工作20多年，在肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析）透析通路建立、维护中有丰富经验，擅长自体动静脉内瘘成形术、人造血管动静脉内瘘成形术、PTA（经皮腔内血管成形术）及腹膜透析导管置管术、中心静脉导管置管术、肾穿刺活检术等。

来源丨肾内科