聚焦 | 被赞“有高度、有深度”！糖尿病管理“顺德模式”出成效、受关注-医联媒体

聚焦 | 被赞“有高度、有深度”！糖尿病管理“顺德模式”出成效、受关注

2022-10-06 14:29:07

#编者按

10月5日，《珠江商报》A4版健康周刊刊发了题为《“三率先三转变”创新做法，全力减轻群众的“甜蜜负担”》的专题报道。请跟随小编一起来看看顺德糖尿病医防协同联盟成立两年来，如何积极推动实施顺德糖尿病患者全生命周期的健康管理。

（全文如下）

“顺德糖尿病医防协同联盟”及“健共体推进分级诊疗制度建设”推进情况如何？日前，广东省卫健委党组副书记、副主任、一级巡视员黄飞，佛山市副市长周紫霄及佛山市卫健局党组书记练凌东等一行来到顺德进行专题调研。

南方医科大学顺德医院作为顺德糖尿病医防协同联盟牵头单位，会上，南方医科大学顺德医院院长沈洁重点围绕糖尿病管理“顺德模式”的工作机制、工作成效和建设经验启示等方面，分享了顺德糖尿病医防协同联盟的建设成效与亮点，受到调研组的关注和点赞。

顺德糖尿病医防协同联盟启动仪式

据悉，当前，顺德正全力构建区域糖尿病三级防治网络，探索区域慢性病防治机制体制，构建糖尿病医防协同“顺德模式”，致力于为分级诊疗的落地提供高效、全面、可复制的经验和建议，向全省推广。

开新局：

探索一种可复制的区域糖尿病分级诊疗模式

慢性病的分级诊疗一直是难以破解的难题，建立有序的慢性病分级诊疗体系，并构建可复制的慢性病管理模式，更是当下医改的痛点和难点。

其中，目前我国糖尿病患病总人数高达1.298亿，但仅约15.8%的患者血糖控制达标。以糖尿病分级诊疗为突破口，将是我国建立慢性病分级诊疗体系的解决方案之一。

作为国家级内分泌专家，沈洁教授指出，我国整体糖尿病发病率还在不断攀升，并未达到拐点。同时，根据国家2020年最新的人口普查数据，顺德区常住人口为322万，按照中国糖尿病患病率11.2%来计算，顺德糖尿病人口预计超过30万，数量庞大，而公卫在管患者仅约10万，区域糖尿病患者仍呈现典型的“三高三低（发病率高、致残率高、死亡率高，知晓率低、治疗率低、控制率低）”特点。“解决方法之一，就是把病情稳定的糖尿病患者下沉到一级社区卫生服务中心，对糖尿病人群的管理实行分级诊疗的网格化管理。”沈洁表示。

在多方推动下，2020年8月，顺德区以糖尿病为突破口，大力推进“糖尿病医防融合”工作，开始致力探索一种可复制的区域糖尿病分级诊疗模式。

“顺德糖尿病医防协同联盟”牵头单位

为推动顺德区糖尿病医防融合建设工作有序实施，构建糖尿病三级防治网络，顺德区卫生健康局以南方医科大学顺德医院作为牵头单位，全区10个镇（街道）各医院和社区卫生服务中心作为成员单位，组建顺德糖尿病医防协同联盟，围绕“一个平台+三类首席，控制血糖，享受健康生活”为主题，从三级医院到社区卫生服务中心，以院内血糖管理为抓手，依托区域血糖管理信息系统和糖尿病首席医师、首席护士以及首席药师，通过三级医院优质医疗技术、服务、管理下沉，形成区域质控中心及同质化、一体化管理，逐步建立起糖尿病管理的“顺德模式”，实现区域内分级诊疗的落地，自上而下为居民群众减轻“甜蜜负担”。

结硕果：

全方位构筑基层糖尿病防控第一道防线

在两年多的实践中，顺德糖尿病医防协同联盟围绕“三首席一平台，减轻居民‘甜蜜负担’”的主题，通过走基层、育人才、建平台、控质量等多层面、多举措发力，取得了让人瞩目的成效。

“摸清底细”是联盟建设收获的首个成果。通过调研顺德各个健共体的糖尿病专科人员配置情况，了解辖区内基层医疗机构医务人员的糖尿病专科知识掌握情况、糖尿病相关检查检验设备配置情况，以及糖尿病患者的管理现状。

成果之二是建立同质化平台，开展“三首席一平台”建设工作。顺德糖尿病医防协同联盟自2020年8月成立至今，通过对联盟医、护、药进行人才培养，共培养国家基层糖尿病医师34人、顺德区糖尿病专科护士58人、顺德区糖尿病专科药师47人，使联盟成员单位的糖尿病专病诊疗实现同质化发展，构筑基层糖尿病防控的第一道防线。

顺德糖尿病医防协同联盟专科护士培训班结业

在提升联盟人才建设的同时，联盟还积极构建区域血糖管理信息化平台，畅通联盟成员单位之间双向转诊和会诊的通道，为推动实施糖尿病全生命周期的健康管理实现优势资源共享、信息互联互通的“大闭环”。

成果之三是开展区域质控督导。在顺德区卫生健康局的领导下，成立了顺德糖尿病专科医疗质量控制中心，明确质控目标、工作方案，下设中心办公室在南方医科大学顺德医院，每年开展全区糖尿病专科质量控制检查，每季度对顺德区内各个医疗机构的糖尿病运营数据进行督导。

顺德糖尿病标准化基层诊室（二级医院版）

成果之四是建设糖尿病标准化基层诊室。在政府支持下，目前全区已完成镇街医院、社卫中心标准化诊室16个，另有4个标准化诊室在建，计划到2023年底实现顺德全覆盖。

成果之五是开展糖尿病及并发症“联动”筛查。在筛查中由“三甲”医院医务人员带领社区医务人员投身到每一个工作环节，有效地检验了联盟医护药的联动能力，目前已完成顺德区十个镇街共计10765人的糖尿病及并发症筛查工作。

顺德糖尿病医防协同联盟大型流行病学调查现场

这些扎实的工作，为后期顺德糖尿病医防协同联盟的工作打下坚实基础，民众对区域糖尿病医防协同服务的认同感和获得感逐渐增强，糖尿病健康素养得到明显提升。

数读

截至2022年9月，顺德糖尿病医防协同联盟通过2年的努力与实践，取得了不俗的工作成效：

●完成了区域糖尿病服务能力基线水平整体评估，培养了共计139名基层糖尿病医生、护士、药师。

●成立了1个区域糖尿病质控中心。

●建成镇（街道）医院、社卫中心糖尿病标准化诊室16个。

●完成了顺德区10个镇（街道）共计10765人糖尿病及并发症筛查。

●完成了区域血糖管理信息平台（第一期）的建设。

●联盟已被纳入《复旦大学医院管理项目-全院血糖多学科综合管理》全国实践案例三家医院之一，标志着本联盟成果获得国内研究同道认可。

声音

经验做法可总结为“三率先三转变”

沈洁表示，顺德糖尿病医防协同联盟的建设，是根据疾病特点和管理难点所做的有效探索。

联盟工作建设经验及创新做法可总结为“三率先，三转变”：率先由政府主导区域糖尿病的“防”与“治”融合，率先对三级医疗机构的糖尿病“能级管理”创新性赋能，率先由质控中心推动糖尿病红黄绿标下的分级诊疗；糖尿病服务由“治病”向“健康”转变，糖尿病管理由标准化同质化向精准化转变，发展模式由政府投入为主逐步向扩大社会参与度转变。

相信联盟在不久的将来，会真正推动实施顺德区域糖尿病患者全生命周期的健康管理，推动由疾病治疗向健康管理转变，让330万顺德人受益。

“这些探索有高度、有深度”

黄飞指出，从政府投入到社会共同参与，整合社会资源共同推动慢病管理水平提升，慢病管理和医防结合是“顺德模式”的体现。

值得一提的是，顺德以“三首席”推动“三率先”，实现“三转变”的重点下沉，既体现医防融合，而且重心下沉，又体现稳中求进。改革作风和工作成效值得肯定，“这些探索很有高度，很有深度，也是非常能体现目前医改的力度”。

未来

致力构建区域糖尿病“地图”

减轻居民“甜蜜负担”的道路任重道远，为使更多民众受益，联盟对未来工作作出了清晰的规划：

●将于2023年完成区域血糖管理信息平台的第二期建设，实现糖尿病标准化诊室顺德全覆盖，并启动为期一年的糖尿病探索式智能化服务。

●将于2024年完成区域智能化管理并总结，依托三首席在全区全面推广医防融合服务。

●将于2025年构建区域糖尿病“地图”，掌握顺德全区的糖尿病管理动态资料，初步实现糖尿病精准化及预测模型建立。

●力争在“十四五”期间构建糖尿病县（区）域分级诊疗管理体系，为广东省健康发展政策的制订提供参考依据，为落实《“健康中国2030”规划纲要》中“优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境”的战略规划的施行提供实证研究证据。

联盟大事记