广东医科大学附属医院 三级甲等 公立医院

▲王伯章广东省名中医，曾任广东医科大学中医教研室主任及广东医科大学附属医院中医科主任，第三批国家中医药专家指导老师，全国名中医传承工作室导师，湛江市中医药学会荣誉会长、市中西医结合学会荣誉会长。曾任中华中医药学会仲景学术分会常委，广东省中医药学会仲景学术专业委员会副主委暨省中医药学会呼吸专业委员会副主委。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

陈某，男性

，时年76岁。

患者双下肢肿2年，双膝痛5个月，手指肿3个月，门诊以“特发性水肿、风湿性关节炎”于2001年3月28日收入院。

首诊证候

诊之：四肢浮肿，下肢明显，足背青紫，活动困难，僵木，膝关节屈伸不利。

刻诊：舌淡红暗苔白滑，脉沉细数。

辅助检查：查心电图示窦性心动过速。

【辨证论治】

中医诊断：

中医诊断：

肿痹。

证属：

证属：

湿热下注，阳气瘀郁。

处方：

麻黄10g(先煎)，杏仁10g，薏苡仁30g，炙甘草8g，莪术10g，三棱10g，熟附子5g(先煎)，石膏20g(生煎)，防己15g，益母草30g，牛膝10g，车前子10g，黄柏10g，苍术10g。

麻黄10g(先煎)，杏仁10g，薏苡仁30g，炙甘草8g，莪术10g，三棱10g，熟附子5g(先煎)，石膏20g(生煎)，防己15g，益母草30g，牛膝10g，车前子10g，黄柏10g，苍术10g。

麻黄10g(先煎)，杏仁10g，薏苡仁30g，炙甘草8g，莪术10g，三棱10g，熟附子5g(先煎)，石膏20g(生煎)，防己15g，益母草30g，牛膝10g，车前子10g，黄柏10g，苍术10g。

麻黄10g(先煎)，杏仁10g，薏苡仁30g，炙甘草8g，莪术10g，三棱10g，熟附子5g(先煎)，石膏20g(生煎)，防己15g，益母草30g，牛膝10g，车前子10g，黄柏10g，苍术10g。

麻黄10g(先煎)，杏仁10g，薏苡仁30g，炙甘草8g，莪术10g，三棱10g，熟附子5g(先煎)，石膏20g(生煎)，防己15g，益母草30g，牛膝10g，车前子10g，黄柏10g，苍术10g。

麻黄10g(先煎)，杏仁10g，薏苡仁30g，炙甘草8g，莪术10g，三棱10g，熟附子5g(先煎)，石膏20g(生煎)，防己15g，益母草30g，牛膝10g，车前子10g，黄柏10g，苍术10g。

麻黄10g(先煎)，杏仁10g，薏苡仁30g，炙甘草8g，莪术10g，三棱10g，熟附子5g(先煎)，石膏20g(生煎)，防己15g，益母草30g，牛膝10g，车前子10g，黄柏10g，苍术10g。

麻黄10g(先煎)，杏仁10g，薏苡仁30g，炙甘草8g，莪术10g，三棱10g，熟附子5g(先煎)，石膏20g(生煎)，防己15g，益母草30g，牛膝10g，车前子10g，黄柏10g，苍术10g。

【随诊过程】

二诊：2001年4月30日

患者服药7剂，浮肿减，关节尚痛，脉沉数。改下方：

患者服药7剂，浮肿减，关节尚痛，脉沉数。改下方：

患者服药7剂，浮肿减，关节尚痛，脉沉数。改下方：

患者服药7剂，浮肿减，关节尚痛，脉沉数。改下方：

处方：

处方：

处方：

处方：

麻黄10g(先煎)，白芍10g，北黄芪20g，炙甘草6g，薏苡仁30g，制川乌10g(先煎)，杏仁10g，葛根12g，黄连5g，牛膝10g，黄芩10g，黄柏10g，苍术10g，海桐皮15g，蜈蚣2条。4剂。

麻黄10g(先煎)，白芍10g，北黄芪20g，炙甘草6g，薏苡仁30g，制川乌10g(先煎)，杏仁10g，葛根12g，黄连5g，牛膝10g，黄芩10g，黄柏10g，苍术10g，海桐皮15g，蜈蚣2条。4剂。

麻黄10g(先煎)，白芍10g，北黄芪20g，炙甘草6g，薏苡仁30g，制川乌10g(先煎)，杏仁10g，葛根12g，黄连5g，牛膝10g，黄芩10g，黄柏10g，苍术10g，海桐皮15g，蜈蚣2条。4剂。

麻黄10g(先煎)，白芍10g，北黄芪20g，炙甘草6g，薏苡仁30g，制川乌10g(先煎)，杏仁10g，葛根12g，黄连5g，牛膝10g，黄芩10g，黄柏10g，苍术10g，海桐皮15g，蜈蚣2条。4剂。

三诊：2001年5月4日

患者药后肿未发，痛减，活动后诸症减轻，改用桂枝芍药知母汤加味：

处方：桂枝10g，赤芍30g，知母8g，生姜10g，炙甘草8g，防风10g，苍术10g，熟附6g(先煎)，麻黄8g(先煎)，三棱10g，莪术10g，杏仁10g，薏苡仁30g，黄芩10g，防己10g。4剂。

四诊：

患者肿消，下肢活动好，出院。

处方：鸡血藤15g，青皮9g，白芍9g，实9g，土鳖9g，法半夏9g，茯苓9g。

【按语】

本案双膝痛、下肢肿、足背青紫，属湿热下注，阳气瘀郁，先用四妙散合麻黄附子甘草汤加莪术、三棱、益母草通阳散瘀消肿。肿通、痛减后用桂枝芍药知母汤加三棱、莪术活血散结善后。分析病因病机在前，方症对应治疗在后，再随症加减，效果较好。

（本案编写：王伯章黄泽辉）

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

【来源：《中医临证指南：临床思维学导论》，王伯章著，2017.4，中国中医药出版社出版

来源：《中医临证指南：临床思维学导论》，王伯章著，2017.4，中国中医药出版社出版

《中医临证指南：

临床思维学导论》，王伯章著，2017.4，中国中医药出版社出版

】

来源：广东中医药

审发：吴江荣