广安市人民医院 三级甲等 公立医院

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广安市人民医院

谭林

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患者男，58岁。入院前半年患者无明显诱因反复出现劳力性胸闷、气促，偶伴心前区压榨感、紧缩感，持续约半小时后自行缓解，无其它。现为求进一步诊治来我院，门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入。

平素身体健康，10+年前因“胆囊息肉”于广安市人民医院行胆囊切除。

T：36.6℃，P：62次/分，R：20次/分，BP：144/98mmHg，神清，胸廓正常，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。未见异常心尖搏动，心前区无隆起，无剑突下搏动，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线交界处内约0.5cm，搏动范围1.5cm×1.5cm。心尖搏动范围正常，未触及震颤，无心包摩擦感。相对浊音界正常，心率62次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双下肢无水肿。

心电图：窦性心律；T波异常。

心彩超：左室壁增厚，左室舒张功能降低。

CT：胸廓对称，右肺中叶内侧段及左肺上叶下舌段可见少许条片状高密度影。

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病前降支植入支架壹枚前降支药物球囊PTCA心功能II级

2.高脂血症

用药方案：

当前治疗中存在的问题：无效/效果不佳

患者入院前按照原始治疗方案，无明显诱因反复的出现劳力性胸闷、气促，偶伴心前区压榨感紧缩感，持续约半小时后自行缓解。

问题分析及解决方案：

问题分析：可能是由于患者氯吡格雷基因检测结果为中间代谢型和慢代谢型，氯吡格雷活性代谢物生成减少，对血小板聚集抑制不足，血栓事件风险增加；也可能是由于患者的甲硫氨酸合成酶还原酶和亚甲基四氢叶酸还原酶位点突变导致酶活性降低，导致叶酸无法被有效利用以及血中同型半胱氨酸水平升高，从而引发心脑血管疾病（冠心病、卒中）等。

解决方案：对于正在接受氯吡格雷作为抗血小板药进行治疗的患者，进行该基因检测，可了解患者对氯吡格雷的代谢速率类型，同时检测叶酸的代谢能力和监测同型半胱氨酸水平，最终结合患者临床背景、药物适应症、用药反应及其他检查结果（特别是血小板功能试验）等数据，合理选择、调整合适的治疗方案。

检测方法：荧光原位杂交（FISH）技术

药物基因检测结果：

备注：“—”代表大多数人的治疗反应或正常的疾病风险；“↑”、“↑↑”表示增加和显著增加；“↓”、“↓↓”表示降低和显著降低。

氯吡格雷

中间代谢型（*1/*2），氯吡格雷活性代谢物生成减少，抗血小板效果降低。

急性冠状动脉综合征（ACS）、心脏支架置入术（PCI）后患者、稳定性冠心病合并糖尿病患者、稳定性冠心病且非糖尿病患者优先考虑使用新型抗血小板药物（如，替格瑞洛、普拉格雷等）。

同时治疗期间应结合患者临床背景、用药反应及其他检查结果（特别是血小板功能试验）等数据，以评估临床疗效。

叶酸（心脑血管疾病领域）

叶酸代谢利用能力降低，代谢障碍风险等级为“中度风险”。心脑血管疾病高危人群及患者的同型半胱氨酸水平升高的可能增加，可考虑定期监测同型半胱氨酸（Hcy）水平，若见异常（血Hcy≥10μmol/L），考虑补充叶酸（0.8~5mg/d）联合维生素B6（10mg/d）和维生素B12（0.5mg/d）进行防治，有条件者可增补5-甲基四氢叶酸、甜菜碱，并根据患者同型半胱氨酸水平调整用药。

患者诉胸闷、气促症状较前缓解，无胸痛、心悸、心前区压榨感、端坐呼吸等。查体：生命体征平稳，神志清楚，心前区无隆起，心界不大，各瓣膜区未触及震颤。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。现患者病情好转，要求出院。

出院后至今三次复查，无特殊不适，无检验检查其他异常，继续目前治疗方案。

人群中普遍存在药物代谢酶、药物转运体、药物作用靶点等基因的差异性，因此一些药物在不同基因型人群中的使用效果大相径庭。部分病人使用正常剂量的药物时，可能会出现药物过敏、红肿发热的现象，或者是在服用相同药物时，有人觉得效果很好，有人却不仅无效还有毒副作用。针对与药物反应相关的基因密码的解读，可预测患者对于不同药物的反应情况，对临床用药起到一定的指导作用。

氯吡格雷属于噻吩吡啶类无活性前体药物，主要经肝脏CYP2C19酶代谢生成活性代谢产物，发挥抗血小板疗效。CYP2C19基因多态性可导致酶的不同代谢活性，其中，中间代谢型和慢代谢型患者氯吡格雷活性代谢物生成减少，对血小板聚集抑制不足，血栓事件风险增加；而超快代谢型患者氯吡格雷活性代谢物生成增加，对血小板聚集过度抑制，可能引发较高出血风险。因此，给予合适剂量氯吡格雷，将残余血小板活性控制在治疗窗，是氯吡格雷安全有效的保障。对于正在或考虑接受氯吡格雷作为抗血小板药进行治疗的患者，进行该基因检测，可了解患者对氯吡格雷的代谢速率类型，结合患者临床背景、药物适应症、用药反应及其他检查结果（特别是血小板功能试验）等数据，可辅助临床合理选择、调整合适的抗血小板治疗方案。

甲硫氨酸合成酶还原酶（MTRR）和亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）在叶酸和同型半胱氨酸（Hcy）代谢以及甲基化反应中起重要作用。突变可导致酶活性降低，阻碍同型半胱氨酸转化成甲硫氨酸，引起叶酸代谢障碍和血浆同型半胱氨酸水平升高。研究显示，叶酸缺乏（叶酸摄入不足或叶酸代谢受损）和高同型半胱氨酸水平以及心脑血管疾病（冠心病、卒中）的发生增加有关。

该患者最终根据基因检测的结果，医生在开处方时和在药品选择、剂量控制及联合用药等方面给出适合患者的个体化用药方案，最终达到提高药物疗效、降低药物毒副，让患者走出用药盲区，用准药，用好药，把握最佳治疗时期。

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