四川大学华西医院 三级甲等 公立医院

近日，四川大学华西医院胸外科刘成武副主任医师团队在刘伦旭教授、蒲强教授的指导下完成的一例“单孔胸腔镜右下肺外基底段+后基底段次亚段（RS9+10bii）联合切除手术在国际杂志AnnalsofSurgicalOncology发表。术中首次提出并采用“双入路”“双显示”“劈裂法”等创新技术，在复杂肺段切除领域实现了又一重要突破。患者术后已近两年，复查未见明显肿瘤复发转移征象，CT显示肺切缘仅有线样瘢痕，未见明显肺不张，肺功能指标较术前未见明显下降，恢复良好。

患者为一名34岁的年青女性，2023年1月体检发现右肺下叶存在最大径约11mm的混杂密度磨玻璃结节，随访2月结节未消散，刘成武副主任医师高度怀疑为早期肺癌，经与患者沟通商量拟行手术治疗。

然而，患者右肺下叶结节位置特殊：结节处于肺实质深部，且刚好位于外基底段与后基底段交界区，段间静脉正好穿行于结节之间。此外，该患者的基底段各段发育不均，前、外基底段较小，而后基底段较大。由于结节位置深，不宜行局部楔形切除，若行肺段切除则无论切除哪一肺段均难以保证足够的安全切缘，若切除肺叶或者切除多个肺段，则会损失更多的健康肺组织，肺功能将受到影响。

如何保证足够的肿瘤学切缘，又为患者保留更多的健康肺组织，成为治疗组面临的一大难题，对外科医生手术方案设计和手术技术操作能力也是一种考验。刘成武副主任医师团队通过对患者的胸部CT影像进行仔细分析讨论发现，可以在完整切除本身就较小的外基底段的基础上，再切除后基底段的一个次亚段，这样的话，无需切除整个后基底段，即可实现足够安全的肿瘤学切缘，可为患者保留绝大部分后基底段组织。

一直以来，由于段门位置深、段结构变异多、需处理的段间交界面多等因素，基底段解剖性切除是解剖性肺段切除术中最具挑战性的，尤其是当涉及外基底段、甚至联合段/亚段/次亚段切除时难度更高，要想通过更微创的单孔胸腔镜手术完成更是难上加难。第一，所需切除的肺段及次亚段位于下肺正中央，需处理的解剖结构（动脉、静脉及支气管）均位于肺实质最深处，要想暴露最深面的S10bii次亚段结构，只有将肺完全劈开才有可能实现；第二，要把整个下肺劈开，必须先穿过密集分布着肺段血管/支气管的段门，在肺内打通一条“隧道”，而这通过传统单一入路根本无法实现；第三，建立“隧道”后，还需准确找到劈开界面并精准劈开，而不伤及需保留的肺组织；此外，靶肺与下叶肺各段均相接，需进行四个面的段间分割。

针对上述难题，在刘伦旭教授、蒲强教授的指导下，治疗团队最终设计了分别经肺裂及肺下韧带的“双入路”手术路径、经前外基底段之间行“肺劈裂”的手术策略、采用荧光显影及改良膨胀萎陷“双显示法”的综合手术方案，逐一突破各个手术难点。

2023年3月，刘成武副主任医师主刀顺利完成手术。手术切口仅约4cm，手术持续169分钟，术中出血量仅约20毫升。术后病理证实右肺下叶为浸润性腺癌。目前，患者术后已近两年，复查未见明显肿瘤复发转移征象，CT显示肺切缘仅有线样瘢痕，未见明显肺不张，肺功能指标较术前未见显著下降，恢复良好。该手术的成功实施，解决了此类手术中央部位肺段结构暴露问题以及段间平面二次显示困难的问题，为联合肺段、肺亚段甚至次亚段手术提供了创新手术方式。

近年来，在刘伦旭教授带领下，四川大学华西医院胸外科在微创基底段切除领域做出了不断突破和卓越贡献，创立了“单向式”“经肺下韧带入路”“干-支法”等原创技术方法，建成了国际上最大的微创高难基底段切除病例队列和单孔胸腔镜高难度基底段切除病例队列等，在胸腔镜肺基底段切除领域积累了丰富的经验，相关技术水平处于国际领先地位。本例手术的成功，为复杂基底段切除提供了新的思路和方法，也为更多患者提供了亚肺叶切除的可能性，再次展现了胸外科团队在微创肺外科手术方面的先进水平。

作者：李川编辑：周阳文袁婧刘欢来源：胸外科