四川大学华西医院 三级甲等 公立医院

近日，四川大学华西医院胰腺外科张懿副教授、侯圣忠医师团队，联合泌尿外科林涛教授、宋涂润副教授团队等多学科团队在华西上锦院区为一名巨大胰腺神经内分泌肿瘤伴腹膜后多发转移患者实施西南地区首例联合自体肾移植的胰腺肿瘤切除术。手术难度大、风险高，耗时10个小时；患者出院后，在四川大学华西医院肿瘤中心曹丹教授继续接受治疗及全程管理，目前患者恢复良好。

患者张某57岁，男性，半年前自觉腰背部疼痛，就诊于当地医院，诊断为胰腺神经内分泌肿瘤（pNETs）合并肝脏及腹膜后多发转移，在当地医院接受了介入栓塞术及四次化疗。但患者的病情并未得到有效控制，肿瘤持续进展。患者辗转国内多家知名三甲医院，均被告知手术是唯一有效办法，但由于肿瘤巨大，侵犯多支重要血管及多个脏器，已无手术切除可能，只能姑息治疗。患者不愿放弃，2023年2月慕名到四川大学华西医院神经内分泌肿瘤专家曹丹教授处就诊。

曹丹教授会同张懿副教授联合评估认为，患者已经使用包括介入、化疗、靶向治疗在内的多治疗手段，均不能控制肿瘤生长；神经内分泌肿瘤生物学活性相对较低，虽有复发转移风险，但是手术切除甚至减瘤对患者的预后有非常大的帮助。随后，患者收入华西上锦医院普外一科张懿副教授团队，进一步完善检查后发现患者腹膜后上至膈肌、下至髂窝平面大量多发肿瘤，其中最大位于胰腺尾部直径超过13厘米，多发肿瘤侵犯双侧肾脏动静脉，肿瘤嵌入肾动静脉和腹主动脉及腔静脉之间。

经仔细阅片，医疗组判断，患者左侧肾脏基本无法原位保留，右侧肾血管可以尝试重建修复。这也是手术最大的挑战所在：一旦重建失败便意味着患者双侧肾脏无法保留，继发尿毒症，患者需要终身透析，这是医患双方都难以接受的结局。可是放弃手术、任由肿瘤生长，患者随时面临生命威胁。权衡利弊，张懿副教授提出，利用自体肾移植技术破除难题，由于存在右侧肾血管能否修复重建成功的不确定性，团队制定了三套预案，分别是（1）左侧自体肾移植+右侧肾血管重建；（2）双侧自体肾移植；（3）右侧自体肾移植。医疗组会同泌尿外科林涛教授、宋涂润副教授团队评估后，将第一套方案列为术中需要争取的最优选择。

经过周密的术前讨论、术式规划、应急预案和医患沟通，2023年2月17日，胰腺外科张懿副教授、侯圣忠医师团队联合泌尿外科林涛教授、宋途润副教授团队为患者进行了联合多脏器的胰腺肿瘤切除+右侧肾血管修复+左侧肾脏自体移植，手术历时10个小时，完整切除腹膜后多发巨大肿物及左肾，成功按第一套方案修复右侧肾脏血管，同时将左侧肾脏移植于左侧髂窝，双侧肾脏均得以保全。

术后患者情况稳定、恢复顺利，术后两周顺利出院。出院后，患者在曹丹教授指导下服用靶向药持续治疗，胰腺外科、泌尿外科门诊随访至日前，患者无新发肿瘤，右侧肾脏及移植肾脏形态、功能正常。

胰腺神经内分泌肿瘤是一种源于神经内分泌系统多能干细胞的异质性肿瘤，属于比较少见的胰腺肿瘤，发病年龄通常在50岁以上，女性稍多于男性。近年来发病率逐年增加，初诊时，30%-40%的胰腺神经内分泌肿瘤患者已经发生转移。胰腺神经内分泌肿瘤的病理分级按恶性程度分为G1、G2、G3和Nec四级，其中G1、G2、G3被称之为瘤，Nec被称为癌。虽然G1、G2、G3被称为瘤，但并不是良性肿瘤，也会出现转移，不过相比胰腺癌，其治疗效果更佳，积极合理的治疗往往可以获得较好的疗效。

外科切除是这类肿瘤最重要的治疗手段之一。专家指南指出，对初始不可根治性切除的转移性胰腺神经内分泌肿瘤（pNETs），建议进行多学科综合治疗协作组（MDT）讨论，经过综合治疗后，如果有望获得根治性切除，应考虑手术切除。然而，胰腺和肾脏相邻，胰腺肿瘤很容易侵犯肾脏及其血管，一旦侵犯，通常被判定失去手术机会。联合自体肾移植技术，为医生和患者提供了机会，该联合术式不仅可以切除肿瘤，延长患者生存期，同时保留了患者的肾脏，使患者获益最大。自体肾移植技术应用相对成熟，在肾脏肿瘤和腹膜后肉瘤患者偶见报道。由于胰腺肿瘤的特性，对伴多脏器及重要血管侵犯的胰腺神经内分泌肿瘤手术切除，临床上相对保守。

该患者的成功救治，充分体现了四川大学华西医院处理疑难重症的诊疗优势和学科水平，也为后续类似疑难病例的诊治积累了宝贵的经验，奠定了坚实的医学技术基础。

在普外科主任、器官移植中心主任杨家印教授，胰腺外科主任田伯乐教授的积极推动下，胰腺肿瘤诊治实现了跨院区、多专业、全程化联合诊治管理。在上锦院区，胰腺肿瘤超声引导穿刺、癌痛超声引导消融、超声内镜处置等技术与本部院区同质化，专病组张懿副教授团队，与肿瘤中心曹丹教授团队、血管外科赵继春教授团队以及超声科、影像科、消化内镜中心等专科力量保持紧密合作，致力于为胰腺相关疑难重症患者提供高质量的诊治服务。

作者：张懿编辑：袁婧周阳文周亮来源：胰腺外科