中山大学附属第一医院 三级甲等 公立医院

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从喉咙痛、乏力开始，揭阳22岁的小陈突发主动脉窦瘤破裂，在短短一周时间内经历了急性心功能衰竭，心源性休克引起脑、肝、肾等多脏器功能衰竭，命悬一线……中山大学附属第一医院帮扶揭阳市人民医院专家立即牵线，为小陈转入中山一院开通生命绿色通道。中山一院心脏外科、重症医学科、血管外科、体外循环科、手术麻醉中心等多学科协作诊疗（MDT）专家团队快速集结，紧急高效实施一系列抢救，最终挽救了这一年轻生命。

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中山一院多学科救治团队讲述年轻男子救治经过

心衰、肾衰、心脏骤停……

年轻小伙病情凶猛命悬一线

近日，22岁的小陈因为喉咙痛、全身乏力伴酸痛在揭阳基层医院治疗，然而，疼痛症状没缓解，他又出现了消化道出血的情况，被紧急送入揭阳市人民医院消化内科。“小伙子到了揭阳市人民医院后病情发展十分迅猛，快速出现了急性肾衰、心衰、肝损伤，情况危殆。”中山一院医务处副处长、血管外科副主任、挂职揭阳市人民医院副院长李梓伦主任医师介绍，揭阳市人民医院立刻组织心内科、心胸外科、呼吸科、消化内科、血液科、肾内科和重症医学科等进行MDT，初步确定了病因藏匿于心脏，紧急讨论患者的抢救工作并转入ICU进行生命支持，成功稳住患者生命体征，为患者的后续抢救赢得了宝贵时间。在患者病情继续恶化的同时，李梓伦主任医师和揭阳市人民医院重症医学科马上联系了中山一院重症医学科副主任吴健锋主任医师，安排患者的转院事宜。

5月11日，小伙子从中山一院急诊入院，转入重症一科，入院后他已经神志不清，处于浅昏迷的状态，全身多个脏器都处于衰竭状态，肝功能肝酶水平超过正常值50倍，肾功能无尿，严重酸中毒和高钾血症。重症医学科一科主任吴健锋主任医师和副主任陈敏英、刘紫锰主任医师立即组织抢救，迅速给患者气管插管进行呼吸机支持，并进行血液净化、肾脏替代治疗稳定患者内环境。

在抢救过程中，患者病情急剧恶化，突然出现心率减慢、血压下降，大动脉波动不能扪及。生命危在旦夕！医护团队立即为患者进行心肺复苏术，经过积极抢救，患者自主心率恢复，但循环极不稳定，需要极量的去甲肾上腺素联合肾上腺素方能维持心率、血压，随时可能再次发生心跳呼吸骤停。

吴健锋主任和陈敏英、刘紫锰副主任一致认定患者有体外膜肺氧合（ECMO）的指征，ECMO是挽救这个年轻生命的最后一道防线，于是立即启动ECMO小组，聂垚、左凌云、王陆豪、林琳四位医生用最快的速度顺利地给患者建立静脉插管和动脉插管。随着ECMO的运转，暗红色的静脉血从静脉插管中引出，在ECMO的氧合下变成鲜红的动脉血从动脉插管泵入，ECMO成功替代了患者的部分心肺功能，患者的循环和生命体征逐渐稳定。

少见主动脉窦瘤

一发病进展迅猛危及生命

究竟是什么原因导致这个身体健硕的青年男性在短短一星期内病情进展如此凶险，出现多器官功能衰竭？此时，医生团队利用床旁心脏超声发现患者三尖瓣有絮状的纤维条索样漂浮物，同时右冠窦向右心房膨出，那么，究竟是感染性心内膜炎引起的此次病情变化还是心脏结构异常导致的此次病情变化？

为了明确诊断，重症一科的司向副主任医师为患者行床旁经食道心脏超声检查,食道超声清晰展示了患者主动脉根部右冠窦瘤撕裂破入右心房，三尖瓣并未发现赘生物。这时候，心血管医学部副主任、心脏外科梁孟亚副主任医师，超声医学科张婧薇医生也迅速赶来，进一步确认了患者的心脏结构性改变。至此，患者此次病情变化的来龙去脉基本明确，罪魁祸首为右冠窦瘤破裂，心内右向左分流，导致患者急性心功能衰竭，心源性休克引起脑、肝、肾等多脏器功能衰竭。

据心脏外科梁孟亚副主任医师介绍，主动脉窦瘤是一类比较少见的先天性心脏病，通常患者合并有室间隔缺损一类的先天性缺损。由于正常的主动脉窦缺乏组织支撑，窦瘤在血流压力作用下会逐步增大并向右心房突出。患者年少时通常没有症状，但随着窦瘤逐步增大瘤壁变薄，在某种原因如患者忽然用力等偶发因素下会发生破裂，造成左右心相通，大量血流经破口流向右心，造成严重心衰。

这类患者的特点是心衰发生急骤，进展迅速，肝肾功能在短时间内恶化。“通常肝功能衰竭是心脏手术的禁忌，但此类患者如果不尽快手术去除病因，仅靠药物治疗肝肾功能是无法好转的，同时会危及生命，因此需要医生实施紧急心脏手术才能逆转病情。”梁孟亚副主任医师解释道。

▲主动脉窦瘤破裂，大量血流经破口流向右心，造成严重心衰

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26分钟完成窦瘤修补手术

术后第二天撤离ECMO

梁孟亚副主任医师明确病因后立即请示心脏外科主任吴钟凯主任医师。吴钟凯主任随即组织科室内相关专家讨论病情，指出应尽早进行急诊心脏手术修补缺损，并详细制定了应急预案。5月12日，接到手术通知后，医院相关部门迅速行动起来，主麻医师麻醉科肖亮灿副主任、李禹杭医生接送患者并完成所有穿刺麻醉操作，保证整个麻醉过程患者生命体征平稳。

由于患者需要ECMO维持循环，体外循环科主任荣健主任医师设计了术中ECMO与体外循环过渡的方案，保证了过渡期间血流动力学平稳。患者进入手术室后，血流动力严重不稳定，李毅医生和曹璐医生通过药物和机器控制保证血流动力学尽量平稳的同时，还要兼顾患者全身各重要脏器的充分灌注，为术后器官功能恢复、顺利脱离生命支持设备打通重要一环。此外，在手术麻醉中心龚凤球护长的指导下，体外循环护理组长曾庆兵护师在半个小时内即完成了所有术前护理准备工作。

在吴钟凯主任指导下，手术由梁孟亚副主任医师主刀，中山一院心脏外科团队在体外循环下顺利完成了患者的窦瘤修补手术，手术中可以看到患者心脏极度扩张，收缩无力，打开右心房可以见到一个巨大的窦瘤从主动脉根部经膜部室间隔凸向右心房，窦瘤大小近7cm×6cm，壁极薄，破口约4.5cm，巨大破口造成大量血分流，造成严重心衰。专家团队为患者切除多余瘤体组织后缝补破口，并加用心包补片加固瘤壁，修补时间仅用了26分钟即完成了主要手术步骤，整个手术顺利完成。

▲专家团队合力为患者紧急开展手术

手术效果立竿见影！术后患者血压稳定，5月12日晚上11点，患者回到了重症医学科心胸外科ICU进行后续治疗。

在持续呼吸机、ECMO、CRRT的强力支持下，尽管患者的血流动力学和氧代谢情况已趋于稳定，但明显的多器官（脑、肝、肾）功能不全及严重的凝血功能紊乱问题依然突出。次日上午，心胸外科ICU主任陈光献主任医师、唐白云主任医师、张文波副主任医师仔细评估患者整体情况，结合即时心脏超声检查，认为患者原发心脏病变已手术矫治，目前心肺功能明显改善，应争取尽早撤离ECMO，以减少ECMO抗凝、微栓等对凝血功能的干扰，减少脑出血、感染播散等并发症风险。于是，在适当增加血管活性药物量的基础上，在各位ICU医师们齐心配合下，13日上午，团队为患者顺利撤离了ECMO！

陈光献主任说，ECMO的成功去除让患者多器官功能不全、凝血功能紊乱、脓毒症等并发症的治疗方案变得更加清晰条理化，每一步治疗都扎扎实实推进。经过三天的器官功能支持、液体平衡控制、内环境维护，患者肝功能、凝血功能逐步改善，患者在术后第四天恢复清醒，术后一周转回心脏外科普通病房。目前患者恢复良好，肝肾功能已恢复接近正常，能进食与下床行走。

▲目前患者恢复良好，即将出院

“该患者的成功施救也是中山一院帮扶揭阳市人民医院成效的缩影。揭阳市人民医院重症医学团队在长效帮扶下技术力量得到很大提升，在患者病情迅速恶化期间，他们快速明确了病因方向，给予了及时有效的治疗，稳定了患者病情。另外，此次救治充分发挥了上下联动快速转诊机制，为后续的转运和抢救赢得了时间，最终挽救了患者生命。”挂职揭阳市人民医院副院长李梓伦主任医师补充道。